Приложение N 10. Справка

Угловой штамп В __________________________

войсковой части (наименование страховой

____________________________

организации и ее

____________________________

почтовый адрес)

____________________________

Сообщаю, что _________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проходивший военную службу по призыву в войсковой части _________,

на основании заключения ________________ военно-врачебной комиссии

__________________________________________________________________

(название органа, дата, серия, номер свидетельства ВВК)

в связи с признанием ____________________________ к военной службе

(ограниченно годным,

не годным)

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,

полученного(ых) в период прохождения военной службы, досрочно

уволен с военной службы приказом от "__" ______________ г. с

исключением из списков личного состава с "__" _________________ г.

1. На дату оформления данной справки установлено в судебном

порядке, что увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание:

является следствием совершения застрахованным лицом

общественно опасного деяния - ___________________;

(да, нет)

находится в прямой причинной связи с алкогольным,

наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -

_______________;

(да, нет)

является результатом умышленного причинения застрахованным

лицом вреда своему здоровью - ____________________.

(да, нет)

2. Оклад денежного содержания _______________________________:

(фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________,

по тарифному разряду ________________________________________;

(цифрами, прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________;

в) суммарный размер __________________________________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________.

Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате

страховой суммы застрахованному лицу _____________________________

(фамилия, инициалы)

в связи с досрочным увольнением его с военной службы в связи с

признанием военно-врачебной комиссией ____________________________

(ограниченно годным,

не годным)

к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или

заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

Приложения: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Командир войсковой части ___________ / _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________________ г.

Начальник финансового отдела _________ / _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _________________ г.

М.П.