Приложение N 8. Справка

Угловой штамп В __________________________

войсковой части (наименование страховой

____________________________

организации и ее

____________________________

почтовый адрес)

____________________________

Сообщаю, что _________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проходящий военную службу по _____________________________________

(контракту, призыву)

в войсковой части _________________ "__" _________________ ____ г.

получил __________________________________________________________

(тяжелое, легкое)

увечье (ранение, травму, контузию) _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

имевших место в период прохождения военной службы.

1. По факту получения ________________________________________

(фамилия, инициалы)

увечья (ранения, травмы, контузии) уголовное дело ________________

(да, нет)

возбуждено _______________________________________________________

(указывается, когда, кем возбуждено,

__________________________________________________________________

где находится)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

2. На дату оформления данной справки установлено в судебном

порядке, что увечье (ранение, травма, контузия):

является следствием совершения застрахованным лицом

общественно опасного деяния - _____________;

(да, нет)

находится в прямой причинной связи с алкогольным,

наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -

_____________;

(да, нет)

является результатом умышленного причинения застрахованным

лицом вреда своему здоровью - _____________.

(да, нет)

3. Тяжесть полученного увечья ________________________________

(фамилия, инициалы)

установлена военно-врачебной комиссией ___________________________

__________________________________________________________________

(название органа, серия, номер, дата справки (заключения))

_________________________________________________________________.

4. Оклад денежного содержания _______________________________:

(фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________,

по тарифному разряду ________________________________________;

(цифрами, прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________;

в) суммарный размер __________________________________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________.

Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате

страховой суммы застрахованному лицу _____________________________

(фамилия, инициалы)

в связи с получением им _________________________ увечья (ранения,

(тяжелого, легкого)

травмы, контузии) в период прохождения военной службы.

Приложения: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Командир войсковой части ___________ / _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________________ г.

Начальник финансового отдела _________ / _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _________________ г.

М.П.