Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ ГУСП от 29.06.2001 N 14 (ред. от 26.12.2008) "Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.08.2001...

Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2),

утвержденной Приказом Главного

управления специальных программ

Президента Российской Федерации

от 29 июня 2001 г. N 14

См. данную форму в MS-Word.

Руководителю

___________________________

(наименование страховой

___________________________

организации и ее

___________________________

почтовый адрес)

___________________________

от ________________________

(фамилия,

___________________________

имя, отчество)

проживающ__ по адресу _____

___________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию в связи с гибелью

(смертью) ________________________________________________________

(указывается родственное или иное отношение,

__________________________________________________________________

воинское звание (в том числе по запасу, отставке),

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного

__________________________________________________________________

с военной службы), погибшего (умершего) в период прохождения

__________________________________________________________________

военной службы (до истечения одного года после увольнения

__________________________________________________________________

с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

_________________________________________________________________.

или заболевания, полученных в период прохождения военной службы)

Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюся

несовершеннолет___________________________________________________

(-нему, -ней, -ним) (указываются степень родства

__________________________________________________________________

или иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

дата рождения детей,

_____________________________________________________________ <1>.

почтовый адрес)

Страховую сумму по иным федеральным законам, иным нормативным

правовым актам Российской Федерации по данному основанию _________

(да, нет)

получал __________________________________________________________

(указать, когда и кем произведена выплата)

__________________________________________________________________

Выплату прошу произвести через _______________________________

(наименование

__________________________________________________________________

(отделения, филиала) банка, реквизиты счета)

Кроме меня выгодоприобретателями являются:

__________________________________________________________________

(указываются родственные и иные отношения к погибшему (умершему),

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, почтовый адрес)

__________________________________________________________________

Приложения:

__________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________ / _________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ______________ г.

Подпись заявителя _____________________ заверяю ______________

(фамилия, инициалы) (должность,

__________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ г.

М.П.

--------------------------------

<1> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из супругов, опекуна или попечителя.

V. Заключительные положения Приложение N 2. Справка