Приложение 5
к Указанию Банка России 
от 27 июня 2019 года № 5178-У 
«О форме (формате), требованиях к содержанию, порядке и сроке направления лицами, указанными в пунктах 19 – 22 статьи 30 Федерального закона «О рынке ценных бумаг», эмитенту и в Банк России уведомлений, содержащих информацию, предусмотренную пунктами 19 – 22 статьи 30 Федерального закона «О рынке ценных бумаг»
(форма)
Исх.		

от «		»		20		г.	
УВЕДОМЛЕНИЕ
о приобретении (отчуждении) подконтрольной эмитенту организацией голосующих акций (долей) эмитента
Раздел 1. Сведения об уведомлении	
1.1	Код вида уведомления		
1.2	Порядковый номер уведомления		
Раздел 2. Сведения об эмитенте	
2.1	Полное фирменное наименование		
2.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
2.3	Место нахождения		
2.4	ОГРН		
2.5	ИНН		
Раздел 3. Сведения о подконтрольной эмитенту организации	
3.1	Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации – наименование)		
3.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
3.3	Место нахождения		
3.4	ОГРН (при наличии)		
3.5	ИНН (при наличии)		
3.6	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
3.7	Адрес электронной почты, номер телефона, факса (при наличии)		
3.8	Код вида контроля		
3.9	Код основания для осуществления контроля		
3.10	Код признака контроля		
3.11	Количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал подконтрольной эмитенту организации, право распоряжаться которыми имеет эмитент, штук/процентов		/		
Раздел 4. Сведения об организациях, через которые эмитент осуществляет косвенный контроль над подконтрольной ему организацией	
4.1	Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации – наименование)		
4.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
4.3	Место нахождения		
4.4	ОГРН (при наличии)		
4.5	ИНН (при наличии)		
4.6	Описание взаимосвязей между эмитентом и организациями, через которые эмитент осуществляет косвенный контроль над подконтрольной ему организацией		
Раздел 5. Сведения о количестве голосующих акций (размере доли участия в уставном капитале) эмитента, приобретенных (отчужденных) подконтрольной эмитенту организацией	
5.1	Категория (тип) голосующих акций эмитента		
5.2	Количество голосующих акций эмитента каждой категории (типа) (размер доли участия в уставном капитале эмитента), приобретенных (отчужденных) подконтрольной эмитенту организацией, штук/процентов		/		
5.3	Количество голосующих акций эмитента, права в отношении которых удостоверяются ценными бумагами иностранного эмитента, приобретенными (отчужденными) подконтрольной эмитенту организацией, штук/процентов		/		
Раздел 6. Сведения о количестве голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, до и после приобретения (отчуждения) голосующих акций (долей) эмитента подконтрольной эмитенту организацией	
6.1	Количество голосов, приходящихся на голосующие акции (с учетом голосов, приходящихся на голосующие акции, права в отношении которых удостоверяются ценными бумагами иностранного эмитента) (доли), составляющие уставный капитал эмитента, которыми имела право распоряжаться подконтрольная эмитенту организация до осуществления сделки (сделок) по приобретению (отчуждению) голосующих акций (долей) эмитента или ценных бумаг иностранного эмитента, удостоверяющих права в отношении голосующих акций указанного эмитента, штук/процентов		/		
6.2	Количество голосов, приходящихся на голосующие акции (с учетом голосов, приходящихся на голосующие акции, права в отношении которых удостоверяются ценными бумагами иностранного эмитента) (доли), которыми имеет (будет иметь) право распоряжаться подконтрольная эмитенту организация после осуществления сделки (сделок) по приобретению (отчуждению) голосующих акций (долей) эмитента или ценных бумаг иностранного эмитента, удостоверяющих права в отношении голосующих акций указанного эмитента, штук/процентов		/		
6.3	Дата приобретения (отчуждения) подконтрольной эмитенту организацией голосующих акций (долей) эмитента или ценных бумаг иностранного эмитента, удостоверяющих права в отношении голосующих акций указанного эмитента		
6.4	Основание для приобретения (отчуждения) подконтрольной эмитенту организацией голосующих акций (долей) эмитента или ценных бумаг иностранного эмитента, удостоверяющих права в отношении голосующих акций эмитента		
Раздел 7. Сведения о лице, направляющем уведомление от имени подконтрольной эмитенту организации	
7.1	Наименование (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (для физического лица)		
7.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
7.3	Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица)		
7.4	ОГРН (при наличии)		
7.5	ИНН (при наличии)		
7.6	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
7.7	Адрес электронной почты, номер телефона, факса (при наличии)		
7.8	Номер и дата выдачи лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг (при наличии)		
7.9	Название и реквизиты документа, на основании которого лицо уполномочено направлять уведомление от имени подконтрольной эмитенту организации		

	/		
(подпись)		(расшифровка подписи/наименование должности)	
М.П. юридического лица
(при наличии)