Приложение 3
к Указанию Банка России 
от 27 июня 2019 года № 5178-У 
«О форме (формате), требованиях к содержанию, порядке и сроке направления лицами, указанными в пунктах 19 – 22 статьи 30 Федерального закона «О рынке ценных бумаг», эмитенту и в Банк России уведомлений, содержащих информацию, предусмотренную пунктами 19 – 22 статьи 30 Федерального закона «О рынке ценных бумаг»
(форма)
Исх.		

от «		»		20		г.	
УВЕДОМЛЕНИЕ
о праве распоряжаться определенным количеством голосов эмитента
Раздел 1. Сведения об уведомлении	
1.1	Код вида уведомления		
1.2	Порядковый номер уведомления		
Раздел 2. Сведения об эмитенте	
2.1	Полное фирменное наименование		
2.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
2.3	Место нахождения		
2.4	ОГРН		
2.5	ИНН		
2.6	Количество размещенных акций эмитента каждой категории (типа)		
Раздел 3. Сведения о лице, которое приобрело или у которого прекратилось право распоряжаться определенным количеством голосов эмитента	
3.1	Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации – наименование) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (для физического лица)		
3.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
3.3	Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица)		
3.4	ОГРН (при наличии)		
3.5	ИНН (при наличии)		
3.6	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
3.7	Адрес электронной почты, номер телефона, факса (при наличии)		
3.8	Код вида права распоряжения голосами		
3.9	Код признака права распоряжения голосами		
3.10	Код основания для распоряжения (прекращения права распоряжения) голосами		
3.11	Количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, которым имело право распоряжаться лицо до наступления соответствующего основания, штук/процентов		/		
3.12	Количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, которыми имеет право распоряжаться лицо после наступления соответствующего основания, штук/процентов		/		
3.13	Дата наступления основания, в силу которого лицо приобрело или у лица прекратилось право распоряжаться определенным количеством голосов эмитента		
Раздел 4. Сведения о факторе (факторах), под действием (влиянием) которого (которых) произошло изменение общего количества голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента	
4.1	Фактор (факторы), под действием (влиянием) которого (которых) произошло изменение общего количества голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента		
4.2	Доля голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, которыми имело право распоряжаться лицо до наступления соответствующего основания, с учетом/без учета действия (влияния) указанного фактора (факторов), процентов		/		
4.3	Доля голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, которыми имеет право распоряжаться лицо после наступления соответствующего основания, с учетом/без учета действия (влияния) указанного фактора (факторов), процентов		/		
4.4	Код признака того, что лицо приобрело или у лица прекратилось право распоряжаться определенным количеством голосов эмитента исключительно в силу действия (влияния) указанного фактора (факторов)		
Раздел 5. Сведения об организациях, через которые лицо, которое приобрело или у которого прекратилось право косвенно распоряжаться определенным количеством голосов эмитента, осуществляет указанное право	
5.1	Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации – наименование)		
5.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
5.3	Место нахождения		
5.4	ОГРН (при наличии)		
5.5	ИНН (при наличии)		
5.6	Описание взаимосвязей между лицом, которое имеет право косвенно распоряжаться определенным количеством голосов эмитента, и организациями, через которые такое лицо осуществляет указанное право		
Раздел 6. Сведения о лицах, совместно с которыми лицо получило право распоряжаться определенным количеством голосов эмитента	
6.1	Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации – наименование) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (для физического лица)		
6.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
6.3	Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица)		
6.4	ОГРН (при наличии)		
6.5	ИНН (при наличии)		
6.6	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
6.7	Описание взаимосвязей между лицом, которое имеет право косвенно распоряжаться определенным количеством голосов эмитента, и лицами, совместно с которыми лицо получило указанное право		
Раздел 7. Сведения о лице, направляющем уведомление от имени лица, которое приобрело 
или у которого прекратилось право распоряжаться определенным количеством голосов эмитента	
7.1	Наименование (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (для физического лица)		
7.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
7.3	Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица)		
7.4	ОГРН (при наличии)		
7.5	ИНН (при наличии)		
7.6	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
7.7	Адрес электронной почты, номер телефона, факса (при наличии)		
7.8	Номер и дата выдачи лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг (при наличии)		
7.9	Название и реквизиты документа, на основании которого лицо уполномочено направлять уведомление от имени лица, которое приобрело или у которого прекратилось право распоряжаться определенным количеством голосов эмитента		

	/		
(подпись)		(расшифровка подписи/наименование должности)	
М.П. юридического лица
(при наличии)