Приложение 1
к Указанию Банка России 
от 27 июня 2019 года № 5178-У 
«О форме (формате), требованиях к содержанию, порядке и сроке направления лицами, указанными в пунктах 19 – 22 статьи 30 Федерального закона «О рынке ценных бумаг», эмитенту и в Банк России уведомлений, содержащих информацию, предусмотренную пунктами 19 – 22 статьи 30 Федерального закона «О рынке ценных бумаг»
(форма)
Исх.		

от «		»		20		г.	
УВЕДОМЛЕНИЕ
о контролирующих лицах участника (акционера) эмитента
Раздел 1. Сведения об уведомлении	
1.1	Код вида уведомления		
1.2	Порядковый номер уведомления		
Раздел 2. Сведения об эмитенте	
2.1	Полное фирменное наименование		
2.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
2.3	Место нахождения		
2.4	ОГРН		
2.5	ИНН		
Раздел 3. Сведения об участнике (акционере) эмитента	
3.1	Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации – наименование) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (для физического лица)		
3.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
3.3	Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица)		
3.4	ОГРН (при наличии)		
3.5	ИНН (при наличии)		
3.6	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
3.7	Адрес электронной почты, номер телефона, факса (при наличии)		
Раздел 4. Сведения о количестве голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, право распоряжаться которыми имеет участник (акционер) эмитента	
4.1	Количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, право распоряжаться которыми имеет участник (акционер) эмитента, штук/процентов		/		
4.2	Фактор (факторы), под действием (влиянием) которого (которых) произошло изменение общего количества голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента		
4.3	Доля голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, право распоряжаться которыми имеет участник (акционер) эмитента, с учетом/без учета действия (влияния) указанного фактора (факторов), процентов		/		
Раздел 5. Сведения о голосующих акциях (долях) эмитента, которыми владеет участник (акционер) эмитента	
5.1	Размер доли участия в уставном капитале эмитента, которой владеет участник (акционер) эмитента, процентов		
5.2	Категория (тип) акций, которыми владеет акционер эмитента		
5.3	Количество акций каждой категории (типа), которыми владеет акционер эмитента, штук/процентов		/		
Раздел 6. Сведения о лице, которое контролирует (у которого прекратились основания
для контроля) участника (акционера) эмитента	
6.1	Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации – наименование) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (для физического лица)		
6.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
6.3	Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица)		
6.4	ОГРН (при наличии)		
6.5	ИНН (при наличии)		
6.6	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
6.7	Код вида контроля		
6.8	Код основания для осуществления (прекращения) контроля		
6.9	Код признака контроля		
6.10	Общее количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал участника (акционера) эмитента, право распоряжаться которыми имеет лицо, контролирующее участника (акционера) эмитента, штук/процентов		/		
Раздел 7. Сведения об организациях, через которые лицо, контролирующее участника
(акционера) эмитента, осуществляет косвенный контроль над участником
(акционером) эмитента	
7.1	Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации – наименование)		
7.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
7.3	Место нахождения		
7.4	ОГРН (при наличии)		
7.5	ИНН (при наличии)		
7.6	Описание взаимосвязей между лицом, контролирующим участника (акционера) эмитента, и организациями, через которые указанное лицо осуществляет косвенный контроль над участником (акционером) эмитента		
Раздел 8. Сведения о лице, направляющем уведомление от имени участника (акционера) эмитента	
8.1	Наименование (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (для физического лица)		
8.2	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
8.3	Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица)		
8.4	ОГРН (при наличии)		
8.5	ИНН (при наличии)		
8.6	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
8.7	Адрес электронной почты, номер телефона, факса (при наличии)		
8.8	Номер и дата выдачи лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг (при наличии)		
8.9	Название и реквизиты документа, на основании которого лицо уполномочено направлять уведомление от имени участника (акционера) эмитента		

	/		
(подпись)		(расшифровка подписи/наименование должности)	
М.П. юридического лица
(при наличии)