Приложение 10
к Положению о порядке выдачи разрешений
Госатомнадзора России на право ведения работ
в области использования атомной энергии
работникам объектов ядерного топливного цикла
Руководителю  
(наименование межрегионального территориального округа

Госатомнадзора России или управления центрального аппарата Госатомнадзора России)

(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(Ф.И.О. работника)
и Руководство  
(наименование министерства, ведомства, объекта ЯТЦ или организации)
ходатайствуют о продлении срока действия разрешения №  		, выданного

(дата, Ф.И.О.)
Управлением  
(наименование межрегионального территориального округа Госатомнадзора России

или управления центрального аппарата Госатомнадзора России)
на право ведения работ в области использования атомной энергии в должности

Приложения:
1. Справка о поддержании владельцем разрешения уровня квалификации в период действия разрешения.
2. Протоколы проверок знаний.
3. Краткое описание результатов работы владельца разрешения при выполнении должностных обязанностей.
4. Оригинал разрешения.
5. Справка лечебно-профилактического учреждения.
Кандидат на получение
продленного разрешения  	
(подпись)
Руководитель министерства, ведомства,
объекта ЯТЦ или организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
“		”		200		г.