Приложение 5
к Положению о порядке выдачи разрешений
Госатомнадзора России на право ведения работ
в области использования атомной энергии
работникам объектов ядерного топливного цикла
СПРАВКА
Настоящая справка выдана  
(полное наименование лечебно-

профилактического учреждения)
В соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации от 1 марта 1997 г. № 233 “О перечне медицинских противопоказаний и перечне должностей, на которые распространяются данные противопоказания, а также требования к проведению медицинских осмотров и психофизиологических обследований работников объектов использования атомной энергии” и от 3 марта 1997 г. № 240 “Об утверждении перечня должностей работников объектов использования атомной энергии, которые должны получать разрешения Федерального надзора России по ядерной и радиационной безопасности на право ведения работ в области использования атомной энергии”
гр.  
(Ф.И.О., год рождения)
освидетельствован комиссионно.
Заключение комиссии: по результатам медицинского освидетельствования и данным психофизиологического обследования противопоказаний к работе в должности

(полное наименование должности)
НЕТ	ЕСТЬ
(ненужное зачеркнуть)
Срок переосвидетельствования  	
(дата)
Председатель комиссии				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
	
(дата выдачи справки)