Приложение 4
к Положению о порядке выдачи разрешений
Госатомнадзора России на право ведения работ
в области использования атомной энергии
работникам объектов ядерного топливного цикла
Руководителю  
(наименование межрегионального территориального округа
или управления центрального аппарата)
Госатомнадзора России  
(Ф.И.О.)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Руководство  
(наименование министерства, ведомства или организации)
ходатайствует о выдаче разрешения  
(Ф.И.О.)
на право ведения работ в области использования атомной энергии в должности

Приложения:
1. Данные о кандидате на получение разрешения:
Год рождения  

Занимаемая должность  

Образование  
(какое учебное заведение закончил, когда)
Специальность  

2. Справка о стаже и опыте работы кандидата на получение разрешения, включая работу на предыдущих должностях, сведения об участии в ликвидации аварий, инцидентов, нештатных ситуаций.
3. Информация о наличии разрешений Госатомнадзора России и/или других органов государственного регулирования безопасности  

(имеет, имел разрешение, какое, когда)
4. Информация о подготовке кандидата на должность

(краткое описание основных этапов и результатов подготовки кандидата)

Руководитель министерства, ведомства или организации
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
“		”		200		г.	
С заявлением и прилагаемыми материалами ознакомлен:
Кандидат на получение разрешения  	
(подпись)