Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной таможенной службы 
по предоставлению государственной услуги по ведению реестра таможенных перевозчиков
Форма
Заявление об исключении таможенного перевозчика из реестра таможенных перевозчиков
Руководителю  
(наименование таможенного органа)

(инициалы, фамилия)
			г.	
(дата)

(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы)
В связи с  
(указывается причина прекращения деятельности в качестве таможенного перевозчика)
на основании подпункта 2 пункта 1 статьи 408 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза прошу рассмотреть возможность об исключении из реестра таможенных перевозчиков.
Руководитель организации				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П. (при наличии)