Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной таможенной службы 
по предоставлению государственной услуги по ведению реестра таможенных перевозчиков
Форма
Заявление о включении в реестр таможенных перевозчиков
Руководителю  
(наименование таможенного органа)

(инициалы, фамилия)
			г.	
(дата)

(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы)

просит рассмотреть возможность включения  
(краткое наименование юридического лица)
в реестр таможенных перевозчиков.
Сведения о заявителе
I. Общие сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)		
3	Организационно-правовая форма юридического лица		
4	Место нахождения юридического лица (адрес), почтовый адрес		
5	Средства связи (адрес электронной почты, телефон), сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»		
II. Сведения о банковских счетах	
6	Открытые банковские счета		
III. Сведения об осуществлении деятельности по перевозке грузов	
7	Срок осуществления деятельности по перевозке грузов		
IV. Сведения об обеспечении исполнения обязанностей юридического лица, осуществляющего деятельность в сфере таможенного дела	
8	Общая сумма обеспечения исполнения обязанностей юридического лица, осуществляющего деятельность в сфере таможенного дела		
9	Способ (способы) обеспечения исполнения обязанностей юридического лица, осуществляющего деятельность в сфере таможенного дела, номера и даты документов, подтверждающих обеспечение исполнения обязанностей юридического лица, осуществляющего деятельность в сфере таможенного дела		
VI. Сведения о находящихся в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении, аренде транспортных средствах (далее - т/с)	
10	Вид транспорта	
11	Общее количество т/с, технические характеристики	
	1	2	3	4	5	6	7	
12	Тип т/с	Марка т/с	Номер шасси т/с	Государственный регистрационный номер т/с	Наименование собственника т/с	Наименование арендодателя, субарендодателя т/с	Номер свидетельства о допущении т/с к перевозкам под таможенными печатями и пломбами, дата окончания срока его действия	
								
К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие заявленные сведения (перечисляются все представляемые документы с указанием количества листов по каждому документу).

Общее количество листов		

Руководитель организации				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П. (при наличии)