3.4. Сопутствующая и сопроводительная терапия

- Пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ на любом этапе лечения, у которых выявляется уровень иммуноглобулина G менее 5 г/л и отмечаются рецидивирующие бактериальные инфекции, рекомендуется при наличии возможности проведение постоянной заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином для снижения риска инфекционных осложнений [48].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Инфекции являются ведущей причиной смерти у 10 - 15% пациентов хроническим лимфолейкозом. В нескольких рандомизированных исследованиях показана эффективность постоянной заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином в снижении числа бактериальных инфекций. Эффект наиболее значим в подгруппе больных с гипогаммаглобулинемией и рецидивирующими инфекциями. Поэтому заместительная терапия в настоящее время рекомендуется только этой категории пациентов.

Внутривенный иммуноглобулин назначается в виде разовых инъекций в дозе 200 - 400 мг/кг один раз в месяц в течение года. Цель терапии состоит в поддержании уровня IgG на уровне выше 5 г/л. При подборе дозы и кратности введений ориентируются на пиковую и минимальную концентрации IgG. Контроль пиковой концентрации IgG осуществляют после первого введения внутривенного иммуноглобулина, не ранее, чем через сутки. Контроль минимальной концентрации определяют непосредственно перед следующим введением иммуноглобулина. Минимальная концентрация IgG должна быть выше 5 г/л. Повторные определения минимальной концентрации проводят 1 раз в 3 - 6 месяцев. Постоянную заместительную терапию иммуноглобулином завершают при отсутствии тяжелых бактериальных инфекций в течение года.

- Всем пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ после установления диагноза при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение вакцинации [49 - 51]:

- сезонная вакцинация антигриппозной вакциной;

- вакцинация пневмококковой вакциной, при отсутствии противопоказаний.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Пневмококковая иммунизация осуществляется двукратно. Сначала вводится конъюгат пневмококковой вакцины, содержащий 13 пневмокковых антигенов. Через 2 месяца осуществляют введение пневмококковой полисахаридной вакцины, содержащей 23 пневмококковых антигена. Пневмококковая ревакцинация проводится 1 раз в 5 лет.

Применение вакцин против инкапсулированных организмов, таких как Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae и Neisseria meningitides, рекомендовано во многих странах пациентам с ХЛЛ до химиотерапии (не менее, чем за 2 недели) или после восстановления иммунной системы после терапии (не ранее, чем через 3 месяцев. Это особенно важно для пациентов с функциональной аспленией или которым планируется спленэктомия. Методика последовательной двухкратной вакцинации получена эмпирически на основании того, что ответ на 23-валентную вакцину слабее, чем на 13-валентную вакцину. С другой стороны, 23-валентная вакцина позволяет расширить иммунный ответ и усилить его.

- Всем пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ с дефицитом витамина D рекомендуется проведение заместительной терапии [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Дефицит витамина D у пациентов ХЛЛ ассоциируется с меньшим временем до назначения терапии, меньшей длительностью ремиссии, меньшей общей выживаемостью.