Приложение № 5
к Административному регламенту 
предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой информации, утвержденному приказом Федеральной службы 
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
от 17.05.2019 № 100
ФОРМА
Уведомление
об изменении места нахождения учредителя и (или) редакции, периодичности выпуска и максимального объема средства массовой информации
Учредитель (соучредители) средства массовой информации

(полное наименование учредителя (соучредителей)

(форма распространения и наименование средства массовой информации)
Регистрационный номер и дата регистрации средства массовой информации

принял(и) решение об изменении  
(указываются произошедшие изменения)

			
(должность)		(расшифровка подписи)	
печать (при наличии)