Приложение № 3
к Административному регламенту 
предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой информации, утвержденному приказом Федеральной службы 
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
от 17.05.2019 № 100
ФОРМА
Заявление
о предоставлении сведений из реестра зарегистрированных средств массовой информации
Прошу предоставить выписку из реестра зарегистрированных средств массовой информации о регистрации

(форма распространения и наименование средства массовой информации)
Регистрационный номер и дата регистрации средства массовой информации

Выписку прошу направить по адресу/получить на руки  
(указать способ получения выписки)
			
(должность)		(расшифровка подписи)	
печать (при наличии)