Приложение № 1
к Административному регламенту 
предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой информации, утвержденному приказом Федеральной службы 
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
от 17.05.2019 № 100
ФОРМА
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ, 
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ 
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации средства массовой информации
(внесении изменений в запись о регистрации средства массовой информации)
Рег. №  

«		»		20		г.	
(заполняется регистрирующим органом)
1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для физических лиц указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства с почтовым индексом, адрес регистрации по месту проживания в соответствии с паспортными данными, телефон, адрес электронной почты, для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование, адрес места нахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, КПП, телефон, факс, адрес электронной почты  

2. Наименование (название) средства массовой информации  

В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на государственный язык Российской Федерации.

3. Форма периодического распространения  

(телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма; периодическое печатное издание (с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник); сетевое издание (с указанием доменного имени сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»))

4. Адрес редакции, телефон  

(адрес места нахождения редакции с указанием почтового индекса и телефонный номер)

5. Язык (языки)  

(распространения СМИ)
6. Специализация  

(неспециализированное; эротическое; рекламное; для детей и подростков; культурно-просветительское; образовательное; для инвалидов)
7. Примерная тематика  

8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем
максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя: количество страниц, формат и тираж;
максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала,
радиоканала указывается в единицах измерения времени;
максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например, в байтах).

9. Предполагаемая территория распространения  

10. Источники финансирования  

11. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или распространителем

12. Сведения об уплате государственной пошлины
(дата и номер платежного документа; сведения о плательщике: фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность, и СНИЛС для физического лица, ОГРН, КПП и ИНН для юридического лица)

13. Только для внесения изменений в запись о регистрации СМИ:

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, регистрационный номер и дату регистрации, причину внесения изменений
в запись о регистрации СМИ)

14. Контактная информация (для ведения переписки и отправки выписки из реестра зарегистрированных СМИ)
Адрес  

Телефон  

Адрес электронной почты  

Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по электронной почте				
			(подпись, Ф.И.О.)	

Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по почте				
			(подпись, Ф.И.О.)	

Намерен получить выписку из реестра СМИ лично				
			(подпись, расшифровка)	

* При отсутствии сведений о намерении получить выписку из реестра зарегистрированных СМИ лично либо почтовым отправлением она высылается учредителю почтой по его адресу.
С требованиями Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. № 2124-1 «О средствах массовой информации» ознакомлен.
Учредитель (соучредители) СМИ	Печать организации
(при наличии)	Подпись	

Для юридического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя организации
Для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата
«		»		20		г.