Приложение 1
к Указанию Банка России
от 2 апреля 2019 года № 5113-У
«О форме (формате) уведомления о размещении или размещении и организации обращения за пределами Российской Федерации ценных бумаг российского эмитента, выпущенных в соответствии с иностранным правом, требованиях к его содержанию, а также о сроке и порядке его представления в Банк России»
(форма)
В Банк России
УВЕДОМЛЕНИЕ
о размещении выпущенных по иностранному праву ценных бумагах

(полное фирменное наименование (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций) российского эмитента)
Адрес российского эмитента:  

(адрес российского эмитента, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, адрес электронной почты российского эмитента (уполномоченного российским эмитентом лица) (при наличии)
Основной государственный регистрационный номер российского эмитента

Сведения о выпущенных по иностранному праву ценных бумагах	
Номер строки	Наименование показателя	Содержание показателя	
1	2	3	
1	Международный код (номер) идентификации ценных бумаг (код ISIN)		
2	Международный код классификации финансовых инструментов (код CFI)		
3	Вид, серия (при наличии), форма ценных бумаг российского эмитента, выпущенных в соответствии с иностранным правом, в отношении которых представляется уведомление, а также предусмотрено ли их обязательное централизованное хранение (учет)		
4	Иностранное право, в соответствии с которым выпущены ценные бумаги		
5	Наименование уполномоченного органа власти (уполномоченной организации) иностранного государства, принявшего решение о допуске ценных бумаг российского эмитента, и дата принятия такого решения		
6	Информация о допуске ценных бумаг к организованным торгам на иностранном организаторе торговли, в том числе на иностранной бирже		
7	Количество размещенных (находящихся в обращении) ценных бумаг		
8	Номинальная стоимость одной (каждой) ценной бумаги		
9	Общий объем поступлений за размещенные ценные бумаги		
9.1	Общая сумма денежных средств		
9.2	Общая стоимость иного имущества		
10	Фактический срок размещения ценных бумаг		

Наименование должности лица, занимающего должность (осуществляющего функции) единоличного исполнительного органа российского эмитента или иного уполномоченного российским эмитентом лица, подписывающего уведомления о ценных бумагах по иностранному праву от имени российского эмитента, название и реквизиты документа, на основании которого указанному лицу предоставлено право подписывать уведомление о размещении выпущенных по иностранному праву ценных бумагах от имени российского эмитента					
		(подпись)		(И.О. Фамилия)	

Дата	«		»		20		года	М.П.	
								(при наличии)