2.3 Лабораторная диагностика

Для получения максимального количества данных с целью диагностики ИТП, являющейся диагнозом исключения, проводятся обязательные лабораторные тесты.

- Рекомендуется всем пациентам назначение общего анализа крови для верификации диагноза [1 - 7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: объем исследования включает в себя дифференциальный подсчет клеток крови с использованием автоматического анализатора; обязателен оптический подсчет количества тромбоцитов (по Фонио), определение количества ретикулоцитов, исследование морфологии эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов по мазку, СОЭ; необходимо обращать внимание на наличие агрегатов тромбоцитов для исключения тромбоцитопении потребления и "ложной" тромбоцитопении при использовании консерванта этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). При ИТП имеется только изолированная тромбоцитопения, допустимы признаки постгеморрагической железодефицитной анемии (ЖДА) и ретикулоцитоз после массивной кровопотери.

- Рекомендуется всем пациентам проведение биохимического анализа крови (общий белок, альбумины, глобулины, мочевая кислота, холестерин, мочевина, креатинин, билирубин общий, прямой и непрямой, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЛДГ, сывороточное железо, глюкоза, ТТГ) для оценки функционального состояния внутренних органов и выявления сопутствующей патологии [1 - 7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем пациентам проведение коагулограммы для дифференциальной диагностики ИТП с различными формами нарушений плазменного гемостаза, нарушениями реологических свойств крови и вторичными приобретенными тромбоцитопениями [1 - 7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Расширенная коагулограмма включает: АЧТВ, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, фибринолиз, протеин C, протеин S, Д-димер, фактор Виллебранда, агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, ристомицином.

- Для исключения вторичной тромбоцитопении всем пациентам рекомендуется исследование крови на ВИЧ, антител к вирусам гепатитов B и C [4, 10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Серологические тесты повторно выполняются при рецидиве ИТП, неэффективности терапии, уточнении диагноза. Проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирусы гепатитов B и C следует выполнять при положительных серологических тестах.

- Для исключения вирус-индуцированной тромбоцитопении всем пациентам рекомендуется исследование крови на герпес-вирусы [4, 9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы следует проводить при положительных серологических тестах, при подозрении на рецидив, латентную инфекцию или персистенцию вируса.

- Для исключения иммунодефицитных состояний всем пациентам рекомендуется количественный иммунохимический анализ крови (иммуноглобулины G, M, A) [4, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: тромбоцитопения может сопровождать иммунодефицитные состояния.

- Рекомендуется диагностика Helicobacter pylori любым доступным методом (уреазный дыхательный тест, иммуноферментный анализ, иммунохроматографический метод или метод вестерн-блот), как одной из причин тромбоцитопении, у пациентов с отягощенным язвенным анамнезом или клиническими проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется исследование костно-мозгового кроветворения для исключения других заболеваний гематологической и негематологической природы. Цитологическое исследование (пункция костного мозга) проводится всем пациентам, гистологическое исследование (трепанобиопсия) - по показаниям [4 - 6, 9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Исследование костного мозга позволяет исключить острые лейкозы, миелодиспластический синдром и апластическую анемию (АА), метастазы опухолей в костный мозг и др. Для ИТП характерно повышенное или нормальное количество МКЦ, их нормальные или гигантские формы без морфологических аномалий. Гистологическое исследование костного мозга показано при рецидивирующих и резистентных формах ИТП (в течение 6 мес), перед спленэктомией, у пациентов старше 60 лет, при малом числе МКЦ в миелограмме, подозрении на вторичный генез тромбоцитопении.

- Рекомендуется прямая проба Кумбса при анемическом синдроме и билирубинемии для исключения синдрома Фишера-Эванса (сочетания аутоиммунной гемолитической анемии и иммунной тромбоцитопении) [4 - 6, 9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется определение маркеров тромбофилии с целью исключения тромбофилии и тромбоцитопении потребления вследствие повышенного тромбообразования [4 - 6, 9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: исследование мутаций генов, кодирующих фактор коагуляции II-протромбин (F2), фактор коагуляции V (F5) - Лейденовская мутация, ингибитор активатора плазминогена (PAI-1), фактор коагуляции VII (F7), фибриноген (FBG), рецептор интегрина (ITGA2-альфа2), тромбоцитарный фактор фибриногена (ITGB3-b), метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR), редуктаза метионин синтетазы (MTRR) и метионин синтетаза (MTR) следует проводить при отягощенном тромботическом анамнезе, наличии агрегатов тромбоцитов в мазке крови, нормальной агрегации тромбоцитов при глубокой тромбоцитопении и подозрении на тромбоцитопению потребления и всем беременным с тромбоцитопенией.

- Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики вторичных иммунных тромбоцитопений всем пациентам рекомендуется определение уровня тромбоцитассоциированных антител, волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипинам (IgM и IgG), антител к бета-2-гликопротеину 1 (IgM и IgG), антинуклеарных антител, антител к нативной (двуспиральной) ДНК, антител к тироидной пероксидазе (ТПО) [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Эти методы исследования имеют важное значение при определении тактики ведения пациентов. При подозрении на вторичность иммунной тромбоцитопении и при положительных результатах тестов в анамнезе периодичность повтора этих исследований - 1 раз в 12 нед. На фоне приема ГКС информативность результатов снижается.