Приложение 4
к приказу Минфедерации России
от 29 июня 2001 г. № 62
Руководителю  

(наименование территориального органа Минфедерации России)
З А Я В Л Е Н И Е
на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему
свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на
территории Российской Федерации по существу, и каждому прибывшему
с ним члену семьи, не достигшему 18-летнего возраста
1. Я,  
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения | | , гражданство |
проживаю по адресу  

получив в соответствии с решением  
(наименование органа, принявшего решение)
от | | г. свидетельство о рассмотрении ходатайства о
признании беженцем на территории Российской Федерации по существу
серия № | | выданное |
(дата выдачи)
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и указанным ниже членам моей семьи, внесенным в мое ходатайство о признании беженцем и прибывшим вместе со мной (ненужное зачеркнуть)

№
п/п

Фамилия, имя, отчество прибывших с заявителем членов семьи, включая не достигших 18-летнего возраста

Дата
рождения

Степень родства
(по отношению к
заявителю)

2. Заявляю, что я и члены моей семьи, указанные в заявлении, ранее единовременное денежное пособие не получали.