Приложение 3
к приказу Минфедерации России
от 29 июня 2001 г. № 62
Руководителю  

(наименование территориального органа Минфедерации России)
З А Я В Л Е Н И Е
на получение единовременного денежного пособия,
лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании
его вынужденным переселенцем, и прибывших с ним членов семьи, не
достигших 18-летнего возраста
1. Я, 
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения		, место рождения		

документ, удостоверяющий личность 

серия		№		когда и кем выдан		

проживающий по адресу  

прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со мной членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)
№
п/п	Фамилия, имя, отчество прибывших с заявителем членов семьи, включая не достигших 18-летнего возраста	Дата
рождения	Степень родства
(по отношению к
заявителю)	

				

2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным
	
переселенцем №		, выданное на основании решения		
	
от “		”		г.	
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей семьи  

3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал/не получал)
	
	единовременное денежное пособие. Если получал, то укажите
	
когда, по решению какого органа и в каком размере.