Приложение 3. Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывшим с ним членам семьи, не достигшим 18-летнего возраста

Руководителю ________________________

наименование

_____________________________________

территориального органа

Минфедерации России

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО

ПОСОБИЯ ЛИЦУ, ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ

ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ,

И ПРИБЫВШИМ С НИМ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИМ

18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

1. Я, ____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

дата рождения __________________, место рождения _________________

__________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ________________________________

серия ______ N ___________ когда и кем выдан _____________________

__________________________________________________________________

проживающий по адресу ____________________________________________

__________________________________________________________________

прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со

мной членам моей семьи (ненужное зачеркнуть)

┌───┬────────────────────────────────┬────────┬──────────────────┐

│ N │Фамилия, имя, отчество прибывших│ Дата │ Степень родства │

│п/п│ с заявителем членов семьи, │рождения│ (по отношению │

│ │ включая не достигших │ │ к заявителю) │

│ │ 18-летнего возраста │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────┼──────────────────┤

├───┼────────────────────────────────┼────────┼──────────────────┤

├───┼────────────────────────────────┼────────┼──────────────────┤

├───┼────────────────────────────────┼────────┼──────────────────┤

├───┼────────────────────────────────┼────────┼──────────────────┤

└───┴────────────────────────────────┴────────┴──────────────────┘

2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании

вынужденным переселенцем N ________________, выданное на основании

решения___________________________________________________________

от "__" ____________ г.

Номера свидетельств о регистрации ходатайств совершеннолетних

членов моей семьи ________________________________________________

3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал / не

получал) ___________________ единовременное денежное пособие. Если

получал, то укажите когда, по решению какого органа и в каком

размере __________________________________________________________

__________________________________________________________________