Приложение № 1
к Положению о порядке сообщения федеральными государственными гражданскими служащими Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также лицами, замещающими должности в организациях, созданных для выполнения задач, поставленных перед Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, о получении подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, сдачи и оценки подарка, реализации (выкупа) и зачислении средств, вырученных от его реализации, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
«	2	»	декабря	2015 г. №	8955	
форма
Акт приема-передачи подарка №		

«		»		20		г.	
Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что

(Ф.И.О. гражданского служащего Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора, работника организации), должность)
сдал, а материально ответственное лицо

(Ф.И.О., должность)
принял на ответственное хранение следующие подарки:
№
п. п.	Наименование	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов	Стоимость,
руб.*	Рег. номер в журнале регистрации уведомлений	
1						
2						
	Итого					

Принял на ответственное хранение		Сдал на ответственное хранение	
							
(подпись)		(расшифровка подписи)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Принято к учету

(дата и номер решения комиссии по поступлению и выбытию активов)
Исполнитель				«		»		20		г.	
	(подпись)		(расшифровка подписи)