Приложение № 1
к Порядку работы территориальных органов
Министерства труда и социального развития
Российской Федерации по вопросам занятости
населения по оформлению гражданам,
признанным в установленном порядке
безработными, пенсии по старости (по возрасту),
включая пенсию на льготных условиях,
досрочно, утвержденному постановлением
Минтруда России
от 14 июня 2001 г. № 48
ЗАЯВЛЕНИЕ
безработного гражданина о направлении на пенсию по старости
(по возрасту), включая пенсию на льготных условиях, досрочно
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:  	,
(почтовый индекс, полный адрес)
дата рождения: “		”		19		г., документ, удостоверяющий личность		
							(вид документа)	
серия		номер		кем и когда выдан документ		
	,

признанный(ая) в установленном порядке безработным(ой) “		”		200		г.	

(наименование и адрес территориального органа Минтруда России по вопросам

занятости населения, принявшего решение о признании безработным(ой))
дата наступления права выхода на пенсию по старости (по возрасту), включая пенсию на льготных
условиях: с “		”		200		г.,	
прошу выдать предложение о направлении на пенсию по старости (по возрасту), включая пенсию на льготных условиях, досрочно в соответствии с п. 2 статьи 32 Закона Российской Федерации “О занятости населения в Российской Федерации”.
О необходимости пройти регистрацию в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение по месту жительства, не позднее  	предупрежден(а).
(дата)
С положениями статьи 22 Закона Российской Федерации “О государственных пенсиях в Российской Федерации” с последующими изменениями, в соответствии с которыми пенсия по старости (по возрасту), включая пенсию на льготных условиях, установленная безработным гражданам досрочно, работающим пенсионерам не выплачивается, ознакомлен(а).
	“		”		200		г.	
(подпись безработного гражданина)								

Руководитель (заместитель руководителя)
территориального органа Минтруда
России по вопросам занятости населения				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

М.П.	“		”		200		г.