Приложение № 7
к Порядку организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации от 01.06.2019 № 193
Форма
Угловой штамп военно-врачебной комиссии
Справка
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),
полученного застрахованным лицом
№			«		»				г.	
Выдана  
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), год рождения)
в том, что он (она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении в 

(наименование лечебной организации)
с	«		»		20		г. по «		»		20		г. по поводу	
	,
(указать полный диагноз)
что в соответствии с разделом		Перечня увечий (ранений, травм, контузий), относящихся	
к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855, относится к  
(указывается, тяжелому или легкому)
увечью (ранению, травме, контузии)  
(указывается, когда, где, при каких обстоятельствах получено

увечье (ранение, травма, контузия)
Основание: протокол военно-врачебной комиссии		от «		»		20		г. №		
(наименование комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
М.П.

(контактный телефон исполнителя)