Приложение № 2
к Порядку организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации от 01.06.2019 № 193
Форма
Руководителю  
(наименование страховой организации)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
проживающий(ая) по адресу:  

	,

паспорт серия		№		,	
	,
(кем и когда выдан)
телефон  

Заявление
(за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица)
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

(вид страхового случая в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ

и дата его наступления)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через  
(указываются наименование

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер лицевого счета заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы 1:
1.  

2.  

3.  

Дата		Подпись заявителя