Фармакологические препараты, применяемые при лечении хронических заболеваний вен

Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ служат флеботропные лекарственные препараты (синонимы: ФЛП, веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу лекарственных средств получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенные способностью уменьшать выраженность проявлений и симптомов хронических заболеваний вен.

Научные данные по применению флеботропных средств в лечении хронических заболеваний вен консолидированы в Кохрейновском систематическом обзоре с метаанализом данных "Phlebotonics for venous insufficiency", прошедшим последнее обновление в 2016 году [62]. В анализ, в соответствии с критериями отбора, включено 53 исследования, объединяющих 6013 пациентов. Распределение исследований по препаратам (группам): 28 - рутозиды, 10 - диосмин и гидросмин, 9 - кальция добезилат. Ряд исследований, включенных в обзор и анализ, относятся к препаратам, не зарегистрированным на территории РФ в качестве лекарственных средств (1 - экстракт семян винограда; 2 - центелла азиатская, 1 - пикногенол, экстракт из коры сосны Pinus maritima, 2 - аминафтон). Вместе с тем, некоторые препараты, широко применяемые в РФ в качестве веноактивных средств, не входят в Кохреновский обзор, например, препарат на основе экстракта иглицы колючей ("Цикло-3-форт"), экстракт из красных листьев винограда ("Антистакс"). По этим препаратам доступны отдельные проспективные исследования. Экстракт конского каштана рассматривается в отдельном Кохрейновском обзоре [63]. Сулодексид обычно не включается в список флеботропных препаратов. Эффективность в отношении симптомов ХЗВ показана в двух исследованиях со значительными методологическими ограничениями [64, 65].

- Пероральные флеботропные препараты рекомендуются как безопасные средства устранения симптомов ХЗВ.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2) [62, 66].

Комментарий. Имеющиеся данные позволяют судить о безопасности веноактивных препаратов только в короткие сроки наблюдения. Безопасность в средние и отдаленные сроки наблюдения на основании имеющихся данных оценена быть не может [66]. Флеботропные препараты повышают риск развития нетяжелых неблагоприятных эффектов в сравнении с плацебо. Доказательства умеренного качества свидетельствуют, что группа флеботропных средств повышает риск развития нетяжелых неблагоприятных эффектов в сравнении с плацебо (ОР 1,21 95% ДИ 1,05 - 1,41). Наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные расстройства [62]. Неблагоприятные явления чаще ассоциированы с приемом рутозидов [62]. Некоторые побочные эффекты могут выпадать из анализа данных в систематических обзорах ввиду короткого периода наблюдения и малого количества пациентов во включаемых исследованиях. В частности, в одном исследовании случай-контроль потенциальный риск развития агранулоцитоза, ассоциированный с приемом добезилата кальция, оценен ОР 23,66 95% ДИ 7,54 - 74,24 при инцидентности 1,21 случай на 10 000 пациенто-лет [67].

- Применение веноактивных препаратов не рекомендуется при отсутствии у пациента субъективных симптомов ХЗВ (класс C2A по CEAP).

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1) [9, 11, 62].

- Применение веноактивных препаратов у пациентов с классом ХЗВ C2 рекомендуется при наличии субъективных симптомов хронических заболеваний вен.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2) [9, 11, 62].

Применение веноактивных препаратов во время беременности не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1) [79].

Комментарий. В обновлении Кохрейновского обзора методов лечения беременных с варикозными венами и отеками нижних конечностей от 2015 г. подчеркивается, что оценка безопасности флеботропных средств на основании имеющихся данных невозможна [79].

- Применение веноактивных препаратов во время грудного вскармливания не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1) [79].

- Рекомендуется назначать указанные производителем дозы флеботропных лекарственных препаратов и придерживаться рекомендуемой производителем продолжительности лечения.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2) [80].

Комментарий. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту нежелательных побочных реакций. Вместе с тем, ряд исследований свидетельствует, что в отдельных клинических ситуациях увеличение дозы флеботропного лекарственного препарата может повышать его терапевтическую эффективность. Доза и режим назначения веноактивного препарата могут быть изменены после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента.

- Рекомендуется назначать веноактивные препараты в виде монотерапии, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2) [80].

- Для препаратов с четко не указанной производителем длительностью лечения рекомендуется применение в виде курса продолжительностью до 3 месяцев.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2) [80].

- Применение местных лекарственных форм веноактивных препаратов у пациентов без субъективных симптомов ХЗВ (класс C2A по CEAP) не рекомендуется [62].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 1).

- Не рекомендуется применять дженерики или аналоги веноактивных препаратов, не прошедшие оценку эффективности и безопасности в самостоятельных клинических исследованиях.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).