Лечение в режиме профилактики

- Рекомендуется ранее нелеченым пациентам с тяжелой и среднетяжелой формой гемофилии проведение первичной профилактики с целью предотвращения возникновения спонтанных кровотечений, развития гемофилической артропатии и инвалидизации пациентов по протоколу "толеризации и защиты" с учетом факторов риска возможного развития ингибитора: начало терапии от 10 до 20 месяцев жизни в течение 1 - 50 ДВ вне эпизода кровотечения или оперативного вмешательства в дозе 25 МЕ/кг массы тела 1 раз в неделю ФСКVIII/IX. После 50 ДВ при наличии эпизодов кровотечения рекомендуется увеличить частоту введения препарата до 2 раз в неделю, при сохранении эпизодов кровотечения - до 3 р/неделю. После 100 дней введения - переход на стандартный режим профилактики [5, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии: Профилактическая заместительная терапия концентратами факторов свертывания крови - необходимое условие сохранения физического и психологического здоровья пациентов с тяжелой и среднетяжелой гемофилией.

Профилактика заключается в систематическом применении факторов свертывания крови с целью предотвращения кровотечений и развития гемофилической артропатии. Профилактическая терапия, которая начинается при отсутствии признаков повреждения суставов, до трехлетнего возраста и хотя бы до второго эпизода гемартроза называется первичной.

Первичная профилактика является наиболее эффективной для предотвращения поражения опорно-двигательного аппарата. Решение о начале постоянной профилактической заместительной терапии необходимо принимать с учетом состояния венозного доступа. При необходимости может решаться вопрос об установке центрального венозного катетера.

- Рекомендуется пациентам с частыми повторяющимися кровоизлияниями в суставы (особенно в суставы-мишени) проводить вторичную или третичную профилактику. Рекомендуемым стандартным режимом вторичной и третичной профилактики является инфузия концентрата ФСКVIII** в дозе 20 - 40 МЕ/кг 1 раз в 2 дня или 3 раза в неделю пациентам с ГA и ФСКIX** в дозе 25 - 40 МЕ/кг 1 раз в 3 дня или 2 раза в неделю пациентам с ГB [5, 14, 15, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I)

Комментарии: Профилактическая терапия не устраняет уже развившееся повреждение сустава, но уменьшает частоту кровотечений и может замедлить прогрессирование заболевания суставов и улучшить качество жизни.

Вторичная профилактика начинается после двух или более гемартрозов при наличии минимальных признаков повреждения сустава. Третичная профилактика назначается в любом возрасте при наличии повреждения сустава/суставов. Может быть постоянной или краткосрочной (периодической).

Показаниями для проведения постоянной профилактической заместительной терапии являются: тяжелая форма гемофилии, среднетяжелая форма гемофилии при развитии хотя бы одного эпизода гемартроза или выраженных геморрагических проявлений другой локализации. Пациентам с активностью фактора более 3% постоянное или длительное профилактическое лечение необходимо при повторных кровоизлияниях в суставы, появлении признаков синовита или артропатии, выраженных геморрагических проявлениях, требующих частых введений концентратов факторов свертывания.

Профилактическое введение препарата лучше проводить утром, чтобы максимальные уровни фактора в крови были в период наибольшей активности. Протокол проведения профилактической терапии должен быть индивидуальным, насколько это возможно, в зависимости от возраста, венозного доступа, фенотипа кровотечений, активности фактора, коморбидности, социальной активности пациента и особенностей фармакокинетической кривой.

- Рекомендуется у пациентов раннего возраста при наличии сложности с венозным доступом начинать терапию с введения более высоких доз, например, ФСКVIII** 50 - 70 МЕ/кг 1 - 2 раза в неделю для пациентов с ГA и ФСКIX** 50 - 70 МЕ/кг 1 раз в неделю для пациентов с ГB [5, 15, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I)

Комментарии: в дальнейшем, по мере роста пациента и возможного ухудшения клинического фенотипа заболевания с учащением возникновения геморрагического синдрома частота введения должна увеличиваться, а разовая доза снижаться до средних терапевтических значений.

- Рекомендуется всем пациентам при проведении профилактического режима терапии мониторирование/коррекция лечения на основании клинических и лабораторных признаков с целью оптимизации лечения и сохранения качества жизни пациента [10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - V)

Комментарии: при клиническом контроле, решение о недостаточной эффективности профилактической заместительной терапии принимается в случаях: более 4-х эпизодов спонтанных гемартрозов в год, появления признаков хронического синовиита или артропатии, возникновения спонтанных геморрагических проявлений другой локализации. Лабораторный контроль заключается в определении остаточной активности фактора перед следующим введением (должна быть не ниже 1%), контроле наличия ингибитора, и, по возможности, в проведении фармакокинетического исследования.

Ключевыми показателями улучшения состояния здоровья и качества жизни пациентов с гемофилией являются:

- предотвращение развития геморрагического синдрома,

- регресс или остановка прогрессирования костно-суставных, мышечных дегенеративных изменений,

- отсутствие спонтанных кровоизлияний.

Причинами недостаточно эффективной заместительной профилактической терапии могут быть: развитие ингибитора к фактору свертывания крови, назначение недостаточной дозы и/или кратности введения, несоблюдение режима введения и дозировок пациентом и родителями, индивидуальные особенности пациента, требующие применения более высоких доз или более частого введения препарата.

Решение о повышении дозы или кратности введения препарата при профилактической терапии должно быть принято, если имеются клинические или лабораторные данные о ее неэффективности. Учитывая, что основная задача профилактической заместительной терапии - сохранение качества жизни пациента, у пациентов с высоким уровнем физической активности допустимо повышение стандартных доз или увеличение кратности введения препарата.