2.4. Инструментальная диагностика

- Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней [9, 39].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: оценка состояния ПОМ чрезвычайно важна, так как позволяет определить степень риска развития ССО и соответственно тактику лечения. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка), почек (определение МАУ и протеинурии), сосудов (определение толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).

- Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гиперторофии левого желудочка [2, 3, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: гипертрофию левого желудочка характеризуют - индекс Соколова-Лайона SV1 + RV5 - 6 > 35 мм; Корнельский показатель (RAVL + SV3) >= 20 мм для женщин, (RAVL + SV3) >= 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL + SV5) мм x QRS мс > 2440 мм x мс), нарушения ритма и проводимости сердца и других поражения сердца.

- ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии) [2, 3, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

- Проведение ЭхоКГ рекомендуется для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца [6, 7, 8, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: различают концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, прогностически более неблагоприятной является концентрическая ГЛЖ,

- При подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендуется проведение ЭКГ-теста с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: при положительном или сомнительном результате рекомендуется проводить визуализирующий стресс-тест (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфию миокарда).

- Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий рекомендуется для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ >= 0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим сердечно-сосудистым риском [11, 12 - 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

- Определение скорости пульсовой волны рекомендуется для определения жесткости артериальной стенки [11, 16, 17 - 20].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: риск развития ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с.

- Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рекомендуется определять при подозрении на периферический атеросклероз.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

- УЗИ почек рекомендуется проводить для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.

Уровень убедительности рекомендаций I Уровень достоверности доказательств C).

- Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) рекомендуется проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется проводить для выявления дилатации левого желудочка и признаков застоя в малом круге кровообращения.

- Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД рекомендуется для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска [31, 32, 33, 34, 35, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических "бытовых" измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод СКАД. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара.

Метод самоконтроля АД - показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2). Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД после поправки на пол и возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии. Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение "повседневной" (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию. Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2 - 3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече.

Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ:

- предоставляет информацию об уровне АД в течение "повседневной" активности (в реальной жизни пациента);

- предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи;

- позволяет уточнить прогноз ССО;

- более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД;

- более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии.

Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов. Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).

Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях:

- Подозрение на "гипертонию белого халата".

- Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД.

- Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском.

- Подозрение на "маскированную" АГ.

- Высокое нормальное клиническое АД.

- Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском.

- Выявление "гипертонии белого халата" у больных АГ.

- Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача.

- Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна.

- Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных.

- Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ.

Специфические показания к СМАД:

- Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД.

- Оценка суточного ритма АД.

- Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД.

- Оценка вариабельности АД.

- Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).