Приложение Г3. Опросник HAQ для оценки функциональной способности в повседневной жизни у пациентов РА

Приложение Г3

Опросник

HAQ для оценки функциональной способности в повседневной

жизни у пациентов РА [133]

Анкета оценки здоровья (HAQ). Функциональный индекс (FDI)

Ф.И.О. _____________________________ Дата ___________________________

В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах.

Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

Пожалуйста, отметьте КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:

______ Трость (палка) _____ Специальные приспособления:

______ Волкер <*> (крючки для застегивания пуговиц, для

______ Костыли застежки-"молния", удлиненный рожок

______ Инвалидная коляска для обуви и т.п.

______ Специальные или с утолщенными ручками приспособления

______ Специальные или с возвышенным сиденьем стулья

______ Другие, укажите: ____________________________________________

--------------------------------

<*> - специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю, дающая опору для Ваших рук, с помощью которой облегчается пребывание в горизонтальном положении, а также Ваше передвижение.

Пожалуйста, отметьте в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

______ Одевание и уход за собой ______ Прием пищи

______ Вставание ______ Прогулки

Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

Пожалуйста, отметьте КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:

______ Приподнятое сиденье для унитаза ______ Поручни для облегчения залезания/

______ Сиденье для принятия ванны/вылезания из ванны

______ Захват для снятия крышек ______ Удлиняющие захваты для предметов

ранее распечатанных банок ______ Удлиняющие приспособления в ванной комнате

Другие: (укажите: ____________________________________________________)

Пожалуйста, отметьте в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

______ Гигиена _______ Сила костей и открывание предметов

______ Достижимый радиус действий. ___ Прочие виды

деятельности вне и по дому

Мы также хотим узнать, испытываете ли Вы боли из-за вашего заболевания. Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ?

На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое на Ваш взгляд соответствует силе испытываемой Вами боли, принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая - очень сильной боли.

БОЛЬ ОТСУТСТВУЕТ БОЛЬ КРАЙНЕ СИЛЬНАЯ