2.4.1 Инструментальная диагностика на этапе постановки диагноза

- Рекомендуется проводить обзорную рентгенографию кистей и стоп при первичном обследовании для верификации диагноза и установления стадии заболевания всем пациентам с РА [131, 134].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D

Комментарии: Для РА характерно множественное и симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп:

При остром начале и активном воспалении при РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты, сужение суставных щелей и единичные эрозии - через 3 до 6 месяцев от начала заболевания, особенно в отсутствие лечения БПВП.

Ранние рентгенологические признаки артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах.

Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп.

При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп.

РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп.

Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2 - 5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей, в 1-х запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны.

- Рекомендуется проводить магнитно-резонансную томорафию (МРТ) кистей пациентам с ранним РА или недифференцированным артритом, у которых постановка диагноза затруднена по критериям ACR/EULAR 2010 г., для выявления "субклинического" синовита и эрозивных изменений [135, 136].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

Комментарии: МРТ - более чувствительный метод выявления артрита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов.

- Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) мелких суставов кистей пациентам с ранним РА для выявления "субклинического" синовита, что позволяет судить о выраженности воспаления [12, 13].

Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A.

- Рекомендуется проводить рентгенографию крупных суставов с целью выявления осложнений заболевания, определения показаний к ортопедическому лечению у пациентов с РА при подозрении на остеонекроз, септический артрит и др. [1].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D

- Рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки всем пациентам для исключения очаговых и инфильтративных изменений в легких, выявления ревматоидного поражения органов грудной клетки, обследования в отношении туберкулеза и других инфекционных процессов при первичном обследовании [1].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

- Рекомендуется проводить компьютерную томографию легких (КТ) для выявления диффузного (интерстициальное) или очагового (ревматоидные узлы) поражения легких; для дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, протекающими с поражением суставов и легких [1].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D