3.2.4. Отбор больных для имплантации ИКД и выбор устройства

Решение вопроса об имплантации ИКД у больных ГКМП предполагает обязательную индивидуальную оценку клинической ситуации, подробную дискуссию с пациентом на предмет необходимости, возможности, преимуществ и риска лечебного метода и подписание соответствующего информированного согласия (рис. 4, приложение Б).

Рекомендации по профилактике ВСС (имплантации ИКД):

- Имплантация ИКД рекомендуется больным ГКМП с документированными ранее эпизодами остановки сердца, фибрилляции желудочков или тем, у кого была спонтанная устойчивая ЖТ с потерей сознания или гемодинамическими нарушениями и имеют предположительную продолжительность жизни > 1 года [198, 199, 200, 201].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

- Шкала "HCMRisk-SCD" рекомендуется в качестве метода оценки риска ВСС в течение 5 лет для пациентов >= 16 лет без случаев реанимации после эпизодов ЖТ/ФЖ или спонтанной устойчивой ЖТ с потерей сознания или гемодинамическими нарушениями [81].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется, чтобы 5-летний риск ВСС оценивался во время первичного обследования и в дальнейшем переоценивался каждые 1 - 2 года или при изменениях клинического статуса [81].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

- Имплантация ИКД рекомендуется для пациентов с прогнозируемым 5-летним риском ВСС >= 6% и прогнозируемой продолжительностью жизни > 1 года, после детального клинического обследования, и принимая во внимание пожизненный риск осложнений и влияния ИКД на образ жизни, социо-экономический статус и психологическое здоровье [81, 198, 200, 202].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B).

- До имплантации ИКД рекомендуется предоставить пациенту полную информацию о риске немотивированных срабатываний, осложнений имплантации и социальных, профессиональных и водительских последствий наличия устройства [81, 198, 200, 202].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

- и/или амиодарон рекомендуются пациентам с ИКД, у которых имеются симптомные желудочковые аритмии или повторные шоки несмотря на оптимальную терапию и перепрограммирование устройства [198, 203].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

- Электрофизиологическое исследование рекомендуется пациентам с ИКД, у которых зарегистрированы немотивированные разряды вследствие регулярной наджелудочковой тахикардии, для выявления и лечения любого аблируемого субстрата [203].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

- Имплантация ИКД рекомендуется детям, выжившим после остановки сердца или перенесшим документированную спонтанную устойчивую ЖТ [204, 205].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

- Стратификацию риска ВСС рекомендуется проводить на периодической основе (каждые 12 - 24 месяца) у больных ГКМП с факторами риска, у которых КД не был имплантирован.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

- Имплантация ИКД рекомендуется у детей с ГКМП высокого риска ВСС в связи с наличием необъяснимых синкопальных состояний, массивной гипертрофии миокарда или семейной историей ВСС после того, как оценена высокая сложность длительного использования данного устройства.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Полезность имплантации ИКД не определена у больных с редкими пароксизмами неустойчивой ЖТ при отсутствии каких-либо других факторов риска ВСС. Имплантация ИКД является неопределенной у больных ГКМП с неадекватной реакцией АД в ходе нагрузочного теста при отсутствии каких-либо других факторов риска ВСС, особенно при наличии выраженной обструкции ВТ ЛЖ.

Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) могут быть расширены у больных с необструктивной ГКМП с СН III - IV Ф.К. и фракцией выброса ЛЖ <= 50%, получающих максимально возможное медикаментозное лечение.

Выбор устройства

У молодых пациентов с ГКМП в случае принятия решения об имплантации ИКД предпочтительным является выбор однокамерного устройства без необходимости проведения предсердной и желудочковой стимуляции.

У больных ГКМП с синусовой брадикардией и/или пароксизмальной МА, нуждающихся в имплантации ИКД, предпочтительно использовать двухкамерный ЭКС.

Пожилым больным ГКМП (обычно > 65 лет), имеющим градиент давления в ВТ ЛЖ > 50 мм рт. ст. в покое и выраженную симптоматику СН, целесообразно использование двухкамерного устройства.