Форма № 9
Угловой штамп 
военно-врачебной комиссии		ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о состоянии здоровья члена семьи военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации	

от «		»		20		г. №		
			(месяц прописью)					

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), число, месяц, год рождения члена семьи

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации, степень родства

по отношению к военнослужащему (сотруднику) войск национальной гвардии Российской Федерации

(жена, муж, сын, дочь), воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее – при

наличии) военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)
освидетельствован военно-врачебной комиссией  
(наименование
	«		»				г.	
военно-врачебной комиссии)				(месяц прописью)				
На основании  
(указать пункт, номер приложения, реквизиты нормативного правового акта,

устанавливающего требования к состоянию здоровья)
проживание в  
(наименование местности в соответствии с направлением
	противопоказано/не противопоказано
на медицинское освидетельствование)
(ненужное зачеркнуть).
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Секретарь военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.