Форма № 7
Свидетельство о болезни №		

«		»		20		г. военно-врачебной комиссией		
			(месяц прописью)				(наименование	

и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)
по распоряжению  
(указать должностное лицо,
	освидетельствован:
дату и номер распорядительного акта)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  

2. Дата рождения	«		»				г.	
				(месяц прописью)				
3. Воинское (специальное) звание  

4. Занимаемая воинская должность (должность)  

	,

специальность в соответствии с занимаемой воинской должностью (должностью)

5. Проходил военную службу (службу) в  
(указать федеральный орган

 исполнительной власти (федеральный государственный орган)
с		г. по		г.	
6. Проходит военную службу (службу) в  
(наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск 
	с		г.	
национальной гвардии Российской Федерации)
7. Направлен для прохождения военной службы по призыву в		г.,	

(наименование призывной комиссии района, города, субъекта Российской Федерации)
8. Поступил на военную службу (службу) по контракту 

в войска национальной гвардии Российской Федерации в
		г.,	

(наименование воинской части (подразделения (органа) или организации)

войск национальной гвардии Российской Федерации, осуществившей отбор
	,
на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации)
контракт заключен до	«		»				г.	
				(месяц прописью)				

9. Рост		см. Масса тела		кг.	
10. Жалобы  

11. Анамнез  
(указать число, месяц, год получения увечья (ранения, травмы, контузии),

возникновения заболевания, обстоятельства, при которых оно получено (возникло), наличие или отсутствие

документов об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, его

течение, применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность, влияние увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания на исполнение обязанностей военной службы (выполнение служебных обязанностей)
12. Цель и причины медицинского освидетельствования  

13. Находился на обследовании, лечении  
(наименование медицинской

организации, период нахождения в ней)
14. Данные объективного исследования  

15. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других исследований)  

16. Диагнозы и заключение военно-врачебной комиссии №  

от	«		»				г.:	
				(месяц прописью)				
16.1. О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы):

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех установленных

у освидетельствованного увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с указанием стадии процесса

и степени функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи

расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний указать «здоров»; первым указать диагноз, в наибольшей степени

ограничивающий годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой

формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением

военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки

указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной

причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением

военной службы (службы), без указания соответствующих статей расписания болезней)
16.2. О категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности, по специальности, по иным причинам направления на медицинское освидетельствование:
на основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи		пункта		графы		расписания болезней		
							(указать нормативный	

правовой акт: приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565/глава II приложения № 2
	,
к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112)
графы		таблицы требований к состоянию здоровья (глава		

приложения №		к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112)

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии

Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации),

заключение военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами

направления на медицинское освидетельствование)
16.3. В сопровождающем  	,
(нуждается/не нуждается)

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
16.4. Примечание  
(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной комиссии,

предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения о военно-врачебной экспертизе,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565)
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Секретарь военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Проверка федеральным государственным казенным учреждением здравоохранения «Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной гвардии Российской Федерации» обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) и причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
Решение:  
(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение военно-врачебной комиссии

отменить, направить на контрольное обследование и повторное медицинское освидетельствование

в (указать наименование военно-врачебной комиссии)
«		»				г.	№		
	(дата вынесенного решения)			(номер вынесенного решения)	
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание председателя военно-врачебной комиссии)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.