Форма № 6

(наименование военно-врачебной комиссии)
НАПРАВЛЕНИЕ
на дополнительное обследование

(наименование медицинской организации, в которую направляется освидетельствуемый)
Гражданин (гражданка)  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),

число, месяц, год рождения освидетельствуемого)
направляется на  
(наименование и цель обследования)
Диагноз  
(на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
Результаты дополнительных обследований необходимо представить 
в  
(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)
в срок до	«		»		20		г.	
				(месяц прописью)				
Врач военно-врачебной комиссии
			
(инициал имени, фамилия)		(подпись и личная печать врача)	

«		»		20		г.	
			(месяц прописью)				
М.П.
С направлением на дополнительное обследование для уточнения диагноза согласен (согласна). О необходимости повторной явки на военно-врачебную комиссию

«		»		20		г. для вынесения заключения извещен (извещена).	
			(месяц прописью)				

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) освидетельствуемого)	

«		»		20		г.	
			(месяц прописью)