Форма № 5
Место 
для 
фотокарточки	
(печать 
военно-врачебной комиссии)
Карта
медицинского освидетельствования
I. Паспортные данные (заполняются освидетельствуемым)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  

	,

воинское звание (при наличии)  

2. Дата рождения	«		»				г.	
				(месяц прописью)				
3. Адрес места жительства, контактный телефон  

4. Проходит военную службу  
(указать наименование и адрес воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации)
5. Наименование военной образовательной организации высшего образования, в которую поступает освидетельствуемый  

	,

факультет  

II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)
6. Полученные увечья (ранения, травмы, контузии), перенесенные заболевания, 
данные диспансерного наблюдения  
(указать число, месяц, год

получения увечья (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания,

сведения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения)
7. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) 
лекарственных препаратов и диагностических препаратов  	,
(да/нет)

(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов указать их наименования)
8. Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования:
№
п/п	Жалобы, анамнез, 
наименования диагностических исследований органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагнозы, заключения 
врачей-специалистов	При медицинском освидетельствовании	
		Предварительном	Окончательном	

1	2	3	4	
8.1	Жалобы			
8.2	Анамнез			
8.3	Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях			
8.4	Рентгенография придаточных пазух носа			
8.5	Общий (клинический) анализ крови 			
8.6	Общий (клинический) анализ мочи 			
8.7	Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека			
8.8	Исследование крови на маркеры гепатита B и C			
8.9	Серологические реакции на сифилис			
8.10	Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)			
8.11	Электрокардиография	в покое			
		с физической нагрузкой			
8.12	Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования			
8.13	Антропометрические исследования	Рост, см	Масса тела, кг	Рост, см	Масса тела, кг	
						
8.14	Окружность грудной клетки, см			
8.15	Спирометрия			
8.16	Динамометрия	Ручная	Правая кисть	Левая 
кисть	Правая кисть	Левая 
кисть	
							
		Становая			
8.17	Врач-хирург			
	Общее физическое развитие			
	Кожа и видимые слизистые			
	Лимфатические узлы			
	Костно-мышечная система			
	Периферические сосуды			
	Мочеполовая система			
	Анус и прямая кишка			
	Диагноз (на русском языке 
без аббревиатур и сокращений слов с указанием 
стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)			
	Заключение			
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача			
8.18	Врач-терапевт			
	Эндокринная система			
	Сердечно-сосудистая система			
	Функциональная проба:	В покое	После физической нагрузки	Через 
2 минуты после физической нагрузки	В покое	После физической нагрузки	Через 
2 минуты после физической нагрузки	
	пульс в минуту							
	артериальное давление							
	Органы дыхания			
	Органы пищеварения			
	Печень			
	Селезенка			
	Почки			
	Диагноз (на русском языке 
без аббревиатур и сокращений слов с указанием 
стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)			
	Заключение			
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача			
8.19	Врач-невролог			
	Черепно-мозговые нервы			
	Двигательная сфера			
	Рефлексы			
	Чувствительность			
	Вегетативная нервная система			
	Диагноз (на русском языке 
без аббревиатур и сокращений слов с указанием 
стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)			
	Заключение			
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача			
8.20	Врач-психиатр			
	Восприятие			
	Интеллектуально-мнестическая сфера			
	Эмоционально-волевая сфера			
	Диагноз (на русском языке 
без аббревиатур и сокращений слов с указанием 
стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)			
	Заключение			
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача			
8.21	Врач-офтальмолог			
	Цветоощущение			
	Острота зрения без коррекции	Правый глаз	Левый глаз	Правый глаз	Левый глаз	
						
	Острота зрения с коррекцией			
	Рефракция скиаскопически			
	Бинокулярное зрение			
	Ближайшая точка ясного зрения			
	Слезные пути			
	Веки и конъюнктивы			
	Положение и подвижность глазных яблок			
	Зрачки и их реакция			
	Оптические среды			
	Глазное дно			
	Поля зрения			
	Диагноз (на русском языке 
без аббревиатур и сокращений слов с указанием 
стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)			
	Заключение			
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача			
8.22	Врач-оториноларинголог			
	Речь			
	Носовое дыхание	Справа	Слева	Справа	Слева	
						
	Обоняние					
	Шепотная речь					
	Барофункция уха					
	Функция вестибулярного аппарата			
	Диагноз (на русском языке 
без аббревиатур и сокращений слов с указанием 
стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)			
	Заключение			
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача			
8.23	Врач-стоматолог			
	Прикус			
	Слизистая полости рта			
	Зубы			
	Десны			
	Диагноз (на русском языке 
без аббревиатур и сокращений слов с указанием 
стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)			
	Заключение			
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача			
8.24	Врач-дерматовенеролог			
	Данные осмотра			
	Диагноз (на русском языке 
без аббревиатур и сокращений слов с указанием 
стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)			
	Заключение			
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача			
8.25	Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)	
	Данные осмотра			
	Диагноз (на русском языке 
без аббревиатур и сокращений слов с указанием 
стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)			
	Заключение			
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача			
8.26	Другие врачи-специалисты (по количеству врачей-специалистов)	
	Данные осмотра			
	Диагноз (на русском языке 
без аббревиатур и сокращений слов с указанием 
стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)			
	Заключение			
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача-специалиста, личная печать врача			

9. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии №  

от	«		»				г.		
				(месяц прописью)				(наименование и почтовый адрес	

военно-врачебной комиссии)
при предварительном медицинском освидетельствовании:

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех установленных

у освидетельствованного увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с указанием стадии процесса

и степени функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи

расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний указать «здоров»; первым указать диагноз, в наибольшей степени

ограничивающий годность освидетельствованного к военной службе, затем сопутствующие

увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)
На основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи		пункта		графы		расписания болезней	
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565)

и графы		таблицы требований к состоянию здоровья граждан, не проходящих	
военную службу, и военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации при определении их годности к обучению в военных образовательных организациях высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации (приложение к Порядку применения показателя предназначения для граждан, 
не проходящих военную службу, военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации, поступающих в военные образовательные организации высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденному 

приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 113)		к поступлению	
	(годен/не годен)		
в  	,
(наименование военной образовательной организации высшего образования, факультет)

(указать категорию годности к военной службе в отношении граждан, признанных годными

к поступлению в военную образовательную организацию высшего образования

по конкретному профилю обучения)
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Секретарь военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

«		»		20		г.	
			(месяц прописью)				
М.П.
10. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии №  

от	«		»				г.		
				(месяц прописью)				(наименование и почтовый адрес	

военно-врачебной комиссии)
при окончательном медицинском освидетельствовании:

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех установленных

у освидетельствованного увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с указанием стадии процесса

и степени функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи

расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний указать «здоров»; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий 

годность освидетельствованного к военной службе, затем сопутствующие

увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)
На основании:
статьи		пункта		графы		расписания болезней	
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565)

и графы		таблицы требований к состоянию здоровья граждан, не проходящих	
военную службу, и военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации при определении их годности к обучению в военных образовательных организациях высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации (приложение к Порядку применения показателя предназначения для граждан, 
не проходящих военную службу, военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации, поступающих в военные образовательные организации высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденному 

приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 113)		к поступлению	
	(годен/не годен)		
в  	,
(наименование военной образовательной организации высшего образования, факультет)

(в отношении граждан, признанных годными к поступлению в военную образовательную организацию

высшего образования по конкретному профилю обучения, указать категорию годности к военной службе)
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Секретарь военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

«		»		20		г.	
			(месяц прописью)				
М.П.