Форма № 4

(наименование военно-врачебной комиссии)
Акт
медицинского освидетельствования
I. Паспортная часть (заполняется освидетельствуемым)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  

2. Дата рождения	«		»				г.	
				(месяц прописью)				
3. Образование  

4. Профессия  

5. Проходил военную службу в  
(указать федеральный орган исполнительной власти

(федеральный государственный орган)
с		г. по		г., основание(я) увольнения		

6. Проходил службу в  
(указать федеральный орган исполнительной власти)
с		г. по		г., основание(я) увольнения		

7. Воинское (специальное) звание  
(указать воинское (специальное) звание

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации, направляемого

на освидетельствование; при освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника) указать

воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии)

военнослужащего (сотрудника), степень родства освидетельствуемого по отношению

к военнослужащему (сотруднику) (супруга, супруг, сын, дочь)
8. Проходит военную службу (службу) в  
(наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной
	с «		»				г.,	
гвардии Российской Федерации)				(месяц прописью)				
занимаемая воинская должность (должность)  

9. Находился на лечении  
(наименование медицинской организации,

период нахождения в ней)
10. Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года  

11. Признавался инвалидом		, группа инвалидности		
	(да/нет)			

с	«		»				г. по «		»				г.,	
				(месяц прописью)						(месяц прописью)				
по какому увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию

(указать диагноз на русском языке

без аббревиатур и сокращений слов)
12. Ранее проходил медицинское освидетельствование  	,
(да/нет)

(наименование военно-врачебной комиссии, число, месяц, год прохождения

медицинского освидетельствования, заключение военно-врачебной комиссии)
13. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей военной службе (службе) 
в войсках национальной гвардии Российской Федерации  
(годным/не годным)
14. Адрес места жительства, контактный телефон  

15. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для военнообязанных), удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации (служебное удостоверение сотрудника), паспорт гражданина Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной подписью
	«		»				г.	
(подпись, инициал имени, фамилия)				(месяц прописью)				
На освидетельствование врачом-психиатром согласен (согласна)

	«		»				г.	
(подпись, инициал имени, фамилия)				(месяц прописью)				
Правильность заполнения всех пунктов паспортной части проверил(а).
Секретарь военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)
16. Сведения военного билета  
(дата выдачи, кем выдан,

категория запаса)
17. Жалобы  

18. Анамнез:
18.1. Перенесенные заболевания и где лечился  

18.2. Наследственность  
(отягощена/не отягощена)
18.3. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) 
лекарственных препаратов и диагностических препаратов  	,
(да/нет)

(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов

указать их наименование)
18.4. Случаи потери сознания, припадки, обмороки  	,
(да/нет)

(указать дату и причину (обстоятельства), при которых

случились потери сознания, припадки, обмороки)
18.5. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции  
(указать дату и обстоятельства

их получения (проведения): на военной службе (службе), на работе, в быту)
18.6. Алкоголь, наркотические средства и психотропные вещества и их аналоги, 
курение (со слов)  

18.7. Начало и течение основных заболеваний  
(лицу, уволенному с военной службы

(службы) в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах),

указать диагноз и заключение о категории годности к военной службе (службе),

статьи и графу расписания болезней, номер и дату нормативного правового акта по военно-врачебной

экспертизе, действовавшего на момент увольнения с военной службы (службы),

заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с прохождением военной службы (службы)
19. Результаты медицинского обследования:
№
п/п	Наименование диагностических исследований	Дата 
проведения	Результат	
19.1	Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях (со сроком давности проведения не более шести месяцев)			
19.2	Общий (клинический) анализ крови 
(со сроком давности проведения 
не более трех месяцев)			
19.3	Общий (клинический) анализ мочи 
(со сроком давности проведения 
не более трех месяцев)			
19.4	Электрокардиография (со сроком давности проведения не более трех месяцев)	в покое			
		с физической нагрузкой			
19.5	Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)			
19.6	Исследование крови на антитела 
к вирусу иммунодефицита человека			
19.7	Исследование крови на маркеры гепатита «B» и «C»			
19.8	Серологические реакции на сифилис			
19.9	Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования			
19.10	Антропометрические исследования		Рост, см	Масса тела, кг	
					
19.11	Окружность грудной клетки		В покое, см	Вдох, см	Выдох, см	
						
19.12	Динамометрия		Правая кисть	Левая кисть	Становая	
						
20. Данные объективного исследования:
20.1. Врач-хирург
Общее физическое развитие  

Кожа и видимые слизистые  

Лимфатические узлы  

Костно-мышечная система  

Периферические сосуды  

Мочеполовая система  

Анус и прямая кишка  

Диагноз  
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)
Заключение  

«		»		20		г.						
			(месяц прописью)				(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(личная печать врача)	
20.2. Врач-терапевт
Питание  

Кожа и видимые слизистые  

Лимфатические узлы  

Эндокринная система  

Сердечно-сосудистая система: 
сердце: границы  	,

тоны  

Функциональная проба	В покое 
(сидя)	После физической нагрузки
(15 приседаний)	Через 2 минуты после физической нагрузки	
Пульс (частота в минуту, характер)				
Артериальное давление				
Органы дыхания  
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
Органы пищеварения  

Печень  

Селезенка  

Почки  

Диагноз  
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)
Заключение  

«		»		20		г.						
			(месяц прописью)				(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(личная печать врача)	
20.3. Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы  

Двигательная сфера  

Рефлексы  

Чувствительность  

Вегетативная нервная система  

Диагноз  
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)
Заключение  

«		»		20		г.						
			(месяц прописью)				(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(личная печать врача)	
20.4. Врач-психиатр
Восприятие  

Интеллектуально-мнестическая сфера  

Эмоционально-волевая сфера  

Диагноз  
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)
Заключение  

«		»		20		г.						
			(месяц прописью)				(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(личная печать врача)	
20.5. Врач-офтальмолог
Цветоощущение  

Острота зрения без коррекции	Правый глаз	Левый глаз	
			
Острота зрения с коррекцией			
Рефракция скиаскопически			
Бинокулярное зрение			
Ближайшая точка ясного зрения			
Слезные пути			
Веки и конъюнктивы			
Положение и подвижность глазных яблок			
Зрачки и их реакция			
Оптические среды			
Глазное дно			
Поля зрения  

Диагноз  
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)
Заключение  

«		»		20		г.						
			(месяц прописью)				(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(личная печать врача)	
20.6. Врач-оториноларинголог
Речь  

Носовое дыхание	Справа	Слева	
			
Обоняние			
Шепотная речь			
Барофункция уха			
Функция вестибулярного аппарата  

Диагноз  
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)
Заключение  

«		»		20		г.						
			(месяц прописью)				(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(личная печать врача)	
20.7. Врач-стоматолог
Прикус  

Слизистая полости рта  

Зубы  

Десны  

Диагноз  
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)
Заключение  

«		»		20		г.						
			(месяц прописью)				(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(личная печать врача)	
20.8. Врач-дерматовенеролог

Диагноз  
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)
Заключение  

«		»		20		г.						
			(месяц прописью)				(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(личная печать врача)	
20.9. Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)

Диагноз  
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)
Заключение  

«		»		20		г.						
			(месяц прописью)				(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(личная печать врача)	
21. Данные о выдаче направления на дополнительные обследования для уточнения диагноза

22. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии № 

от	«		»				г.:	
				(месяц прописью)				
22.1. О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы):

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех установленных

у освидетельствованного увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний независимо от того,

применяются ли по ним статьи расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»; первым указать

диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного к военной службе

(службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам нескольких формулировок

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)

перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать

диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после указать категорию годности, в наибольшей степени

ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний, без указания соответствующих статей расписания болезней)
22.2. О категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в военной должности (должности), по специальности, по иным причинам направления на медицинское освидетельствование:
на основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи		пункта		графы		расписания болезней	
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565 ),

графы		таблицы требований к состоянию здоровья (глава		приложения № 1	

к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112 ), графы		таблицы требований	
к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами (приложение к Порядку применения показателя предназначения для распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 113 );
статьи		пункта		графы		расписания болезней	
сотрудников (глава II приложения № 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112),

графы		таблицы требований к состоянию здоровья (глава		
приложения № 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112)

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии

Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации); заключение

военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами направления на медицинское освидетельствование)
22.3. В сопровождающем  	,
(нуждается/не нуждается)

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
22.4. Примечание  
(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной комиссии,

предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения о военно-врачебной экспертизе,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565)
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной 
комиссии, проводивших медицинское освидетельствование):
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Секретарь военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

«		»		20		г.	
			(месяц прописью)				
М.П.