Форма № 3
Медицинская характеристика

воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), число, месяц,

год рождения военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)
находится на медицинском обеспечении в  
(наименование медицинского подразделения

соединения (воинской части, организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,

медицинской организации)
с	«		»				г., находится (находился) под диспансерным	
				(месяц прописью)				
наблюдением по поводу

(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний,

даты начала и прекращения диспансерного наблюдения)
За период прохождения военной службы (службы) обращался за медицинской помощью по поводу  
(указать на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной

гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний,

даты обращения за медицинской помощью)
Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года  

Сведения о результатах медицинских обследований, медицинских осмотров, диспансеризаций, диспансерного наблюдения  

Влияние исполнения обязанностей военной службы (выполнения служебных обязанностей) на состояние здоровья  

Предварительный диагноз  
(перечислить на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск

национальной гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»)
Врач
					
(воинское (специальное) звание)		(инициал имени, фамилия)		(подпись и личная печать врача)	

«		»		20		г.	
			(месяц прописью)				
М.П.
линия отрыва

Отрывной талон к медицинской характеристике
(подшивается в форму № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденную приказом 
Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н )

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), число, месяц, год рождения

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)
освидетельствован  
(наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение военно-врачебной комиссии от	«		»				г.	
				(месяц прописью)				

№		

(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех установленных

у военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.