Форма № 19
Угловой штамп воинской части (подразделения (органа) или организации)  войск национальной гвардии Российской Федерации, Главного управления кадров Росгвардии, военно-врачебной комиссии		Начальникам (руководителям)	
			
		(наименования медицинских 	
			
		организаций)	
ЗАПРОС
на гражданина, поступающего на военную службу (службу) 
по контракту
В связи с поступлением на военную службу (службу) 
по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации

(указать фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), число, месяц, год рождения гражданина,
	,
поступающего на военную службу (службу) по контракту)
проживающего (проживавшего) по адресу  
(указать в соответствии с отметкой
	,
о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина Российской Федерации)
прошу в соответствии с пунктом 10 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565, сообщить сведения о состоянии здоровья указанного гражданина, в том числе о нахождении его на диспансерном наблюдении по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления наркотическими средствами, психотропными веществами и их аналогами, инфицирования вирусом иммунодефицита человека, о нахождении его на диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний с указанием диагноза на русском языке без аббревиатур и сокращений слов и дат начала и прекращения диспансерного наблюдения за последние 5 лет.
Сведения прошу (нужное заполнить):
а) выдать на руки  
(указать фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии)
	;
гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)
б) направить  
(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

Начальник кадрового органа (строевой службы) (председатель военно-врачебной комиссии)
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Оборотная сторона
Наименование медицинской организации	Сведения об установлении и прекращении 
диспансерного наблюдения	
Психоневрологический диспансер
(без обследования врача-специалиста)
М.П.		
Наркологический диспансер
(без обследования врача-специалиста)
М.П.		
Противотуберкулезный диспансер
М.П.		
Кожно-венерологический диспансер
М.П.