Форма № 16
Угловой штамп 
военно-врачебной комиссии		ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о 
категории годности к военной службе (службе) на момент увольнения с военной службы (службы)	

от «		»		20		г. №		
			(месяц прописью)					

(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), 

число, месяц, год рождения освидетельствованного)
по диагнозам  
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех

установленных у освидетельствованного на момент увольнения с военной службы (службы) в войсках

национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм, контузий),

заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений независимо от того,

применяются ли по ним статьи расписания болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени

ограничивающий годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках 

национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий (ранений, 

травм, контузий), заболеваний и заключение о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), 

заболеваний с прохождением военной службы (службы); при вынесении по диагнозам нескольких 

формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением 

военной службы (службы) перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, 

контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные к этой

формулировке, а после указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность 

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации),

без указания соответствующих статей расписания болезней)
На основании  
(перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания болезней,

действовавшего на момент увольнения освидетельствуемого с военной службы (службы) в войсках 

национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), с указанием нормативного 

правового акта по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены, и соответствующие 

им формулировки заключения о категории годности к военной службе (службе в войсках 

национальной гвардии Российской Федерации)
на момент увольнения с военной службы (службы)

(указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации/во внутренних войсках)
«		»				г.	
(дата увольнения с военной службы (службы)
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной комиссии)
от	«		»		20		г. №		отменить.	
				(месяц прописью)						
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории годности к военной службе (службе) на момент увольнения 

с военной службы (службы) от	«		»		20		г. №		
				(месяц прописью)					
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Проверка федеральным государственным казенным учреждением здравоохранения «Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной гвардии Российской Федерации» обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) и причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы во внутренних войсках, военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
Решение:  
(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение военно-врачебной комиссии

отменить, направить на контрольное обследование и повторное медицинское освидетельствование

в (указать наименование военно-врачебной комиссии)
«		»				г.	№		
	(дата вынесенного решения)			(номер вынесенного решения)	
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание председателя военно-врачебной комиссии)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.