Форма № 15

(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ №		
заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории годности к военной службе (службе) на момент увольнения 
с военной службы (службы)
«		»		20		г.	
			(месяц прописью)				
1. Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  

2. Дата рождения	«		»				г.	
				(месяц прописью)				
3. Воинское (специальное) звание  
(указать на момент увольнения с военной службы

(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)
4. Воинская должность (должность)  
(указать на момент увольнения с военной службы

(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)
5. Проходил военную службу (службу) в  
(наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии 

Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск МВД России,

регионального командования, военно-учебной организации, соединения, 

воинской части или иной организации внутренних войск МВД России)
с	«		»				г. по «		»				г.,	
				(месяц прописью)						(месяц прописью)				
основание(я) увольнения  

6. Основания проведения медицинского освидетельствования

(указать реквизиты документа (обращения),

от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
7. Рассмотрены документы  
(указать наименование документов,

их реквизиты)
8. Установлено:  
(указать фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), число, месяц, 

год рождения освидетельствованного, воинское (специальное) звание на момент увольнения)
проходил военную службу (службу) в  
(указать федеральный орган

исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды прохождения
	,
военной службы (службы), основания увольнения)
в том числе участвовал в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565 (далее – Положение о военно-врачебной экспертизе),

(указать периоды участия в событиях,
	,
предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе)
что подтверждается  
(наименование документа, подтверждающего получение увечья (ранения,

травмы, контузии), возникновения заболевания, время и обстоятельства их получения (возникновения),

нахождение на лечении в медицинских организациях, выявленные патологические изменения,

установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании с указанием наименования

военно-врачебной комиссии, даты и номера заключения военно-врачебной комиссии;

иная информация, имеющая значение для вынесения экспертного заключения)
9. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной комиссии

Врач-специалист						
	(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
10. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

«за» –		человек, «против» –		человек (		
					(указать фамилию, имя,	
	)
отчество (последнее – при наличии) члена военно-врачебной комиссии, голосовавшего «против»)
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших «против»

11. Заключение военно-врачебной комиссии №		от «		»		20		г.:	
					(месяц прописью)				

указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии),

число, месяц, год рождения освидетельствованного)
по диагнозам  
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех

установленных у освидетельствованного на момент увольнения с военной службы (службы) в войсках

национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм, контузий),

заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений независимо от того,

применяются ли по ним статьи расписания болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени

ограничивающий годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий (ранений, травм, контузий),

заболеваний и заключение о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с прохождением военной службы (службы); при вынесении по диагнозам нескольких формулировок

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы

(службы) перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные к этой

формулировке, а после формулировки указать категорию годности, в наибольшей степени

ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации) без указания соответствующих статей расписания болезней)
на основании  
(перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания болезней,

действовавшего на момент увольнения освидетельствуемого с военной службы (службы)

в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), с указанием

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены,

и соответствующие им формулировки заключения о категории годности к военной службе

(службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации)
на момент увольнения с военной службы (службы)

(указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации/во внутренних войсках)
«		»				г.	
(дата увольнения с военной службы (службы)
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной комиссии)
от	«		»		20		г. №		отменить.	
				(месяц прописью)						
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной 
комиссии, участвующих в заседании военно-врачебной комиссии):
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
12. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

	от «		»		20		г.	
(наименование военно-врачебной комиссии)				(месяц прописью)				

№		на		листах		
					(указать оригиналы и копии	

рассмотренных документов)
13. Заключение военно-врачебной комиссии  
(наименование военно-врачебной комиссии)
от «		»		20		г. №		отправлено		
			(месяц прописью)						(наименование и почтовый адрес 	

получателя, дата отправки и номер исходящего документа)
Документы подшиты в дело №		(том		, стр.		)	за 20		г.	
Секретарь военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)