Форма № 14
Угловой штамп 
военно-врачебной комиссии		ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, в том числе приведшего к смерти, с прохождением военной службы (службы)	

№		от «		»		20		г.	
					(месяц прописью)				
Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)

(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество (последнее –

при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения освидетельствованного,
	,
диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии

	№		
(наименование военно-врачебной комиссии)			

от	«		»				г. на основании статьи		пункта		
				(месяц прописью)							

графы		расписания болезней		,	
			(указать нормативный правовой акт)		

графы		таблицы требований к состоянию здоровья		
			(указать нормативный	

	признан(а)		
правовой акт)		(заключение военно-врачебной	

комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии

Российской Федерации) указывается, если по увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию

гражданин был освидетельствован в период прохождения военной службы (службы) в войсках

национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)
б) приведшее(ая) к смерти	«		»				г.;	
				(дата смерти)				
в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, 
контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы)

(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом Российской Федерации,

действующим на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией; при вынесении по

указанным в настоящем пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,

травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы

(службы) указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать категорию

годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе

(службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной

связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы),
	,
без указания соответствующих статей расписания болезней)
основание  	,

документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания  
(указывается при вынесении военно-врачебной

комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

с прохождением военной службы (службы) в формулировке «военная травма»)
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной комиссии)
о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением

военной службы (службы) от	«		»		20		г. №		отменить.	
				(месяц прописью)						
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной связи увечья (травмы, ранения, контузии), заболевания, 
в том числе приведшего к смерти, с прохождением военной службы (службы) 

от	«		»		20		г. №		
				(месяц прописью)					
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Проверка федеральным государственным казенным учреждением здравоохранения «Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной гвардии Российской Федерации» обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы во внутренних войсках, военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
Решение:  
(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение военно-врачебной комиссии

отменить, направить на контрольное обследование и повторное медицинское освидетельствование

в (указать наименование военно-врачебной комиссии)
«		»				г.	№		
	(дата вынесенного решения)			(номер вынесенного решения)	
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание председателя военно-врачебной комиссии)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.