Форма № 13

(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ №		
заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной связи увечья (травмы, ранения, контузии), заболевания, 
в том числе приведшего к смерти, с прохождением военной службы (службы)
«		»		20		г.	
			(месяц прописью)				
1. Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  

2. Дата рождения	«		»				г.	
				(месяц прописью)				
3. Воинское (специальное) звание  
(воинское (специальное) звание лиц, уволенных с военной

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), указывается

на момент их увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской 

Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)
4. Воинская должность (должность)  
(воинская должность (должность) лиц, уволенных 

с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках),

указывается на момент их увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)
5. Проходит военную службу (службу) в  
(наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск 
	с «		»				г.	
национальной гвардии Российской Федерации)				(месяц прописью)				
6. Проходил военную службу (службу) в  
(наименование воинской части (подразделения

(органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации (подразделения Главного

командования внутренних войск МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,

соединения, воинской части или иной организации внутренних войск МВД России)
с	«		»				г. по «		»				г.,	
				(месяц прописью)						(месяц прописью)				
основание(я) увольнения  

7. Основания проведения медицинского освидетельствования

(указать реквизиты документа (обращения),

от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
8. Рассмотрены документы  
(указать наименование документов,

их реквизиты)
9. Установлено:  
(указать фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии),

число, месяц, год рождения освидетельствованного, воинское (специальное) звание

на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)
проходит (проходил) военную службу (службу) в  
(указать федеральный орган

исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды прохождения
	,
военной службы (службы), основания увольнения)
в том числе участие в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565 (далее – Положение о военно-врачебной экспертизе),

(указать периоды участия в событиях,
	,
предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе)
что подтверждается  
(наименование документа, подтверждающего получение увечья (ранения,

травмы, контузии), возникновение заболевания, время и обстоятельства их получения (возникновения),

нахождение на лечении в медицинских организациях, выявленные патологические изменения,

установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании с указанием наименования

военно-врачебной комиссии, даты и номера заключения военно-врачебной комиссии;

иная информация, имеющая значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной комиссии

Врач-специалист						
	(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

«за» –		человек, «против» –		человек (		
					(указать фамилию, имя,	
	)
отчество (последнее – при наличии) члена военно-врачебной комиссии, голосовавшего «против»)
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших «против»

12. Заключение военно-врачебной комиссии №		от «		»		20		г.:	
					(месяц прописью)				
Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)

указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество (последнее – при

наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения освидетельствованного,
	:
диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии

	№		
(наименование военно-врачебной комиссии)			

от	«		»				г. на основании (в соответствии с категорией	
				(месяц прописью)				

освидетельствованного) статьи		пункта		графы		расписания	
болезней  	,
(указать нормативный правовой акт)
графы		таблицы требований к состоянию здоровья		
			(указать нормативный	

	признан(а)		
правовой акт)		(заключение военно-врачебной	

комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии

Российской Федерации) указывается, если по увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию

гражданин был освидетельствован в период прохождения военной службы (службы) в войсках

национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)
б) приведшее(ая) к смерти	«		»				г.;	
				(дата смерти)				
в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, 
контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы)

(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом Российской Федерации,

действующим на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией; при вынесении по

указанным в настоящем пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,

травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы

(службы) указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать категорию

годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе

(службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной

связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы),
	,
без указания соответствующих статей расписания болезней)
основание  	,

документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания  
(указывается при вынесении военно-врачебной

комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

с прохождением военной службы (службы) в формулировке «военная травма»)
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной комиссии)
о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением

военной службы (службы) от	«		»		20		г. №		отменить.	
				(месяц прописью)						
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной 
комиссии):
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

	от «		»		20		г.	
(наименование военно-врачебной комиссии)				(месяц прописью)				

№		на		листах		
					(указать оригиналы и копии	

рассмотренных документов)
14. Заключение военно-врачебной комиссии  
(наименование военно-врачебной комиссии)
от «		»		20		г. №		отправлено		
			(месяц прописью)						(наименование и почтовый адрес 	

получателя, дата отправки и номер исходящего документа)
Документы подшиты в дело №		(том		, стр.		)	за 20		г.	
Секретарь военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)