Форма № 12
Угловой штамп воинской части (подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации, Главного управления кадров Росгвардии		СПРАВКА	

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), число, месяц, 

год рождения военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)
проходит военную службу (службу) в войсках национальной гвардии Российской

Федерации с	«		»				г.	
				(месяц прописью)				
В его личном деле значатся следующие периоды участия в контртеррористических операциях, выполнения им задач в условиях чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах (при условии льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии из расчета 1 день службы за 3 дня), периоды прохождения им военной службы в государстве, где велись боевые действия (при условии льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии из расчета 1 день службы за 3 дня), периоды пребывания его на разведывательной и контрразведывательной работе за границей, выполнения работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее – служебные командировки):
Периоды нахождения в служебной командировке (число и год арабскими цифрами, месяц прописью)	Место нахождения в служебной командировке	Реквизиты приказа
о нахождении
в служебной командировке	
1	2	3	

Справка выдана для предъявления в  
(наименование и почтовый адрес

военно-врачебной комиссии)
Командир (начальник)
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.