Форма № 11
Угловой штамп 
военно-врачебной комиссии		СПРАВКА
военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)	

от «		»		20		г. №		
			(месяц прописью)					
Увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) в родительном

падеже, число, месяц, год рождения военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

Российской Федерации, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
в перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, 
при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855 «О мерах по реализации Федерального закона 
«Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации», не входит.
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по 
определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

от «		»		20		г. №		
			(месяц прописью)					
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.