Форма № 10

(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ №		
заседания военно-врачебной комиссии по определению степени 
тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)
«		»		20		г.	
			(месяц прописью)				
1. Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  

2. Дата рождения	«		»				г.	
				(месяц прописью)				
3. Воинское (специальное) звание  
(для лиц, уволенных с военной службы (службы)

в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), воинское

(специальное) звание указывается на момент увольнения с военной службы (службы) в войсках

национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)
4. Воинская должность (должность)  
(для лиц, уволенных с военной службы (службы)

в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), воинское

(специальное) звание указывается на момент увольнения с военной службы (службы) в войсках

национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)
5. Проходит военную службу (службу) в  
(наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск 
	с «		»				г.	
национальной гвардии Российской Федерации)				(месяц прописью)				
6. Проходил военную службу (службу) в  
(наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации

(подразделения Главного командования внутренних войск МВД России,

регионального командования, военно-учебной организации, соединения,

воинской части или иной организации внутренних войск МВД России)
с	«		»				г. по «		»				г.,	
				(месяц прописью)						(месяц прописью)				
основание(я) увольнения  

7. Основания проведения медицинского освидетельствования

(указать реквизиты документа (обращения),

от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
8. Рассмотрены документы  
(перечислить документы

с указанием их реквизитов)
9. Установлено  
(указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии),

обращения за медицинской помощью, периоды пребывания на лечении

в медицинских организациях, результаты проведенных исследований, установленный диагноз,

иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-врачебной комиссии  

Врач-специалист						
	(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

«за» –		человек, «против» –		человек (		
					(указать фамилию, имя,	
	)
отчество (последнее – при наличии) члена военно-врачебной комиссии, голосовавшего «против»)
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших «против»

12. Заключение военно-врачебной комиссии №		от «		»		20		г.:	
					(месяц прописью)				
В соответствии с перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855 «О мерах по реализации Федерального закона «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации» (далее – Перечень), увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)

(воинское (специальное) звание,

фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения

освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
легкая, тяжелая, в Перечень не входит (ненужное зачеркнуть).
Председатель военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной 
комиссии, проводивших медицинское освидетельствование):
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

	от «		»		20		г.	
(наименование военно-врачебной комиссии)				(месяц прописью)				

№		на		листах		
					(указать оригиналы и копии	

рассмотренных документов)
14. Заключение военно-врачебной комиссии  
(наименование военно-врачебной
	от «		»		20		г. №		
комиссии)				(месяц прописью)					
отправлено  
(наименование и почтовый адрес получателя,

дата отправки и номер исходящего документа)
Документы подшиты в дело №		(том		, стр.		)	за 20		г.	
Секретарь военно-врачебной комиссии
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)