Форма № 1
Угловой штамп воинской части (подразделения (органа) или организации)  войск национальной гвардии Российской Федерации, Главного управления кадров Росгвардии			
		Начальнику (руководителю)	
			
		(наименование медицинской организации)	
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование
1. Направляется на медицинское освидетельствование для определения

(цель медицинского освидетельствования, причина направления на медицинское освидетельствование,

фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), число, месяц, год рождения освидетельствуемого;

воинская должность (должность), на которую планируется назначение освидетельствуемого, поступающего 

на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации,

воинское (специальное) звание, предусмотренное штатом по планируемой воинской должности (должности);

для освидетельствуемых, поступающих на военную службу по контракту на воинские должности,

замещаемые солдатами, матросами, сержантами и старшинами, указать показатель предназначения)
2. Сведения об освидетельствуемом:
2.1. Воинское (специальное) звание  
(указать воинское (специальное) звание

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации, направляемого

на освидетельствование; при освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника) указываются

воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

военнослужащего (сотрудника), степень родства освидетельствуемого по отношению

к военнослужащему (сотруднику) (супруга, супруг, сын, дочь)
2.2. Занимаемая воинская должность (должность), специальность

2.3. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете

2.4. Предыдущее медицинское освидетельствование проводилось

(наименование военно-врачебной комиссии, дата медицинского освидетельствования,

заключение военно-врачебной комиссии)
2.5. Проходил военную службу в  
(указать федеральный орган

исполнительной власти (федеральный государственный орган)
с	«		»				г. по «		»				г.,	
				(месяц прописью)						(месяц прописью)				
основание(я) увольнения  

2.6. Проходил службу в  
(указать федеральный орган исполнительной власти)
с	«		»				г. по «		»				г.,	
				(месяц прописью)						(месяц прописью)				
основание(я) увольнения  

2.7. Поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии

Российской Федерации	«		»				г.	
				(месяц прописью)				

2.8. Контракт заключен до	«		»				г.	
				(месяц прописью)				
3. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее

«		»				г.	
			(месяц прописью)				
4. Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить

(наименование и почтовый адрес воинской части (подразделения (органа) или организации)

войск национальной гвардии Российской Федерации,

Главного управления кадров Росгвардии)
Командир (начальник)
					
(воинское (специальное) звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.