Таблица 5. Схема дозирования АПР у больных ББ

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - I)

Комментарии:

АПР - пероральный ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4), который является представителем нового класса малых молекул (блокаторов сигнальных путей) в лечении ББ. АПР ингибирует внутри клетки специфический фермент фосфодиэстераза-4 (ФДЭ4), что ведет к подавлению воспалительной реакции за счет снижения продукции ФНО-, ИЛ-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-22 и других провоспалительных цитокинов, а также изменения уровней некоторых противовоспалительных цитокинов, например, ИЛ-6, ИЛ-10. В клинической практике обычно АПР назначают пациентам, которым терапия ГИБП не может быть применена по каким-либо причинам (инфекции, особенности введения ГИБП). АПР может быть назначен рано больным с коморбидными заболеваниями (например, риск гепатотоксичности у больных ББ).

- Рекомендуется проводить оценку эффективности терапии ГИБП не ранее чем через 12 недель от ее начала и далее каждые 3 месяца [1].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - II)

- Не рекомендуется назначение ГИБП пациентам с ББ и декомпенсированной сердечной недостаточностью (III и IV класс по NYHA [1]).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - II)

Комментарии:

- ГИБП могут быть назначены пациентам с ББ при любой длительности заболевания;

- эффективность и безопасность лечения, а не только экономическая целесообразность должны быть определяющими принципами при назначении любого ГИБП;

- положительное мнение эксперта является дополнительным основанием для назначения ГИБП. В дополнение к определению высокой активности заболевания ревматолог должен убедиться в том, что у конкретного пациента есть благоприятное соотношение пользы/риска до того, как начнется лечение ГИБП. Ревматолог должен учитывать относительные и абсолютные противопоказания к назначению ГИБП.

- после достижения стойкой лекарственной ремиссии ГИБП терапия может быть модифицирована за счет увеличения интервалов между введениями препарата, но не за счет снижения его дозы, вводимой одномоментно. Пациент не менее 3-х месяцев должен получать прежнюю дозу иФНО- по стандартной схеме и только затем, в зависимости от клинической ситуации, может появиться возможность постепенно удлинять интервалы между его введениями.

- выбор ГИБП определяется профилем его безопасности, клиническими особенностями течения основного и сопутствующего заболеваний у конкретного пациента, а также успехом предшествующей терапии;

- При наличии высокого риска реактивации туберкулезной инфекции у пациента с ББ предпочтение следует отдавать лечению растворимыми рецепторами к ФНО- (этанерцепт);

- лечение ГИБП пациентов с вирусным гепатитом C, получивших полный курс адекватной и эффективной противовирусной терапии, проводится по алгоритму лечения пациентов без вирусного гепатита.

- лечение пациентов с вирусным гепатитом C, не получавших адекватную и эффективную противовирусную терапию, проводится после завершения терапии вирусного гепатита (предпочтительно) или на фоне противовирусной терапии под динамическим контролем вирусной нагрузки и функции печени. Лечение проводится совместно с инфекционистом;

- У носителей поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg), которым планируется лечение ГИБП, должен быть определен уровень ДНК вируса гепатита B. Независимо от уровня ДНК вируса гепатита B, во время лечения ГИБП носителям HBsAg показано превентивное назначение нуклеотидных аналогов в течение 12 мес.;

- Если HBsAg и ДНК вируса гепатита B не выявляются, но обнаружены антитела к ядерному антигену вирусного гепатита B (анти-HBc), то можно ограничиться наблюдением, включающим обязательную оценку функции печени и вирусной нагрузки в динамике;

- Если ДНК вируса гепатита B выявляется, то, даже в случае отсутствия поверхностного антигена к вирусу гепатита B (HBsAg), безопасное лечение ГИБП возможно только на фоне противовирусной терапии;

- иФНО- относятся к препаратам умеренного риска реактивации вирусного гепатита (1 - 10% случаев активации инфекции). Препаратом выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита B, следует считать этанерцепт. Применение инфликсимаба при вирусном гепатите B нежелательно;

- Рецидивирующие серьезные инфекции являются поводом к отмене ГИБП;

- Больные с компенсированной сердечной недостаточностью (I и II класс по NYHA) и нормальной фракцией выброса левого желудочка ( 55%) могут получать ГИБП при тщательном мониторинге клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН);

- При развитии сердечной недостаточности на фоне лечения ГИБП, терапию необходимо прекратить;

- Наличие злокачественных новообразований является противопоказанием для назначения ГИБП. Исключение составляют больные, которым выполнено эффективное местное лечение ограниченных форм рака кожи in situ и неинвазивного рака шейки матки. По согласованию с онкологом терапия ГИБП может быть начата/возобновлена через 3 года после адекватного и эффективного лечения злокачественной опухоли при условии отсутствия рецидива и/или метастазирования новообразования;

- выбор оригинального препарата или его биоаналога для лечения конкретного пациента должен зависеть исключительно от мнения высококвалифицированного врача-ревматолога;

- оригинальный ГИБП не может автоматически заменяться на его биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача и пациента;

- основополагающими принципами выбора биоаналога должны оставаться доказанная эффективность и безопасность, т.к. эффективность и безопасность биоаналогов при разных заболеваниях может отличаться от соответствующих показателей оригинальных ГИБП;