Приложение
к Правилам формирования перечня спиртосодержащих медицинских изделий, на деятельность по производству, изготовлению и (или) обороту которых не распространяется действие Федерального закона «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции»
(форма)
В комиссию
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по формированию перечня спиртосодержащих медицинских изделий, на деятельность по производству, изготовлению и (или) обороту которых не распространяется действие Федерального закона «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции»
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
о включении медицинского изделия в перечень
об исключении медицинского изделия из перечня
(ненужное зачеркнуть)
спиртосодержащих медицинских изделий, на деятельность по производству, изготовлению и (или) обороту которых не распространяется действие Федерального закона «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции»*
Предлагается включить (исключить) медицинское изделие:		
(ненужное зачеркнуть)

(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей, необходимых для применения
медицинского изделия по назначению)
в перечень (из перечня) спиртосодержащих медицинских изделий, на деятельность

(ненужное зачеркнуть)
по производству, изготовлению и (или) обороту которых не распространяется действие Федерального закона «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции» (далее - перечень).
I. Сведения о государственной регистрации медицинского изделия
в Российской Федерации
Дата (число, месяц, год):  

Номер регистрационного удостоверения:  

Юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, на имя которого выдано регистрационное удостоверение:

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма и адрес юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства индивидуального предпринимателя)
Производитель (изготовитель) медицинского изделия:

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма и адрес юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства индивидуального предпринимателя)
Место производства медицинского изделия:  
(указывается адрес места производства
медицинского изделия)

Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий по видам (или указание на отсутствие такого вида):  

II. Информация о медицинском изделии
Сведения об объеме потребительской тары (упаковки)**:

(указать значение, единицу измерения)
Сведения об объемной доле спирта, содержащегося в медицинском изделии, в процентах **:  
(указать значение)
Сведения о функциональном назначении медицинского изделия, установленном производителем (изготовителем) в соответствии с технической и (или) эксплуатационной документацией **:  

Сведения о розничной цене медицинского изделия (с указанием источника таких сведений, например реквизитов договоров (контрактов), товарных накладных (унифицированных форм первичной учетной документации по учету торговых операций), товарных и (или) кассовых чеков, страниц сайтов, содержащих публичную оферту, и др.):

Сведения, обосновывающие необходимость включения (исключения) медицинского

(ненужное зачеркнуть)
изделия в перечень (из перечня):
(ненужное зачеркнуть)

Перечень дополнительных сведений (информации), в инициативном порядке прилагаемых заявителем к настоящему предложению (с указанием вида носителя таких сведений (информации) и их количества):

III. Приложения к предложению
Общее количество документов, прилагаемых к предложению:
документов на		стр. (		лист.) и на		

(указывается иной носитель информации и (или) сведений, единица измерения и общий размер)
Дата составления:	«		»		20		г.	

Подпись заявителя 
(руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)				
			Фамилия, имя, отчество (если имеется)