3.1 Консервативное лечение

- Антиагрегантная терапия аспирином в дозе от 75 до 325 мг ежедневно рекомендуется пациентам с атеросклерозом экстракраниальных артерий для профилактики ОИМ или других ишемических сердечно-сосудистых катастроф [10].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии. Не было доказано эффективности такого лечения для профилактики инсульта у бессимптомных больных.

- Ацетилсалициловая кислота** в дозе от 100 мг до 150 мг в день рекомендуется к назначению перед и после каротидной эндартерэктомии. [10].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии. В соответствии с последним кохрейновским обзором антиагреганты уменьшают риск развития инсульта у пациентов, подвергшихся КЭА. Существует мнение, что антиагреганты могут увеличивать количество случаев кровотечений, но в настоящее время недостаточно данных, чтобы подтвердить это их действие. Таким образом, нет необходимости отменять антиагреганты у пациентов, подвергшихся КЭА [10].

- Пациентам с атеросклерозом экстракраниальных артерий с ишемическим инсультом или ТИА в анамнезе, рекомендована антиагрегантная монотерапия аспирином (75 - 325 мг ежедневно), либо клопидогрела гидросульфитом (клопидогрель) (75 мг ежедневно), или комбинированное лечение аспирином в сочетании с дипиридамолом пролонгированного действия (25 и 200 мг дважды в день, соответственно), что является более предпочтительным, чем комбинация аспирина с клопидогрелем. Выбор схемы антиагрегантного лечения индивидуален и зависит от факторов риска для каждого пациента, стоимости и приверженности пациента к проводимой терапии

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b)

Комментарии. Сочетание клопидогреля и аспирина не снижали риск инсульта по сравнению с монотерапией по результатам исследований MATCH и CHARISMA. Тем не менее, в исследовании ESPS-2 комбинированная терапия аспирином (25 мг) и дипиридамолом пролонгированного действия (200 мг) дважды в день была более эффективной, чем монотерапия аспирином (50 мг) ежедневно у пациентов с ТИА или инсультом в анамнезе. Результаты по подгруппе с экстракарадиальным поражением сосудов неизвестны [11, 12]

- Антиагреганты более предпочтительны, чем оральные антикоагулянты у пациентов с атеросклерозом экстракраниальных артерий с симптомами ишемии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Пациентам с атеросклерозом экстракраниальных артерий, которым показана антикоагулянтная терапия, например, при фибрилляции предсердий или с механическим протезом сердечных клапанов, может быть рекомендовано назначение антагонистов витамина К (как например, варфарин, со средним значением МНО 2,5 (от 2,0 до 3,0)) для профилактики тромбоэмболических ишемических явлений [13]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Клопидогрель или двойная антитромбоцитарная терапия рекомендована пациентам с мультифокальным атеросклерозом [14]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Интенсивная парентеральная антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином или низкомолекулярными гепаринами не рекомендуется пациентам с экстракраниальным атеросклерозом с развившимися ТИА или ОНМК по ишемическому типу

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Назначение клопидогреля в комбинации с аспирином не рекомендуется в течение 3 месяцев после инсульта или ТИА [14]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Лечение статинами рекомендуется всем пациентам с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий для уменьшения холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ниже 100 мг/дл [15, 16, 17]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Лечение статинами рекомендовано для всех пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий, которые перенесли ишемический инсульт, для уменьшения уровня ЛПНП до 70 мг/дл или ниже [15, 16, 17]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Если при лечении статинами (включая применение статинов в высоких дозах и статинов с высокой эффективностью) не достигаются целевые цифры ЛПНП, в этом случае рекомендована комбинированная липипдкорригирующая терапия с применением секвестрантов желчных кислот или ниацина [18, 19]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Для пациентов, которые не переносят статины, рекомендуется липидкорригирующая терапия секвестрантами желчных кислот и/или препаратами витамина B₃ [18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Гипотензивная терапия рекомендуется пациентам с артериальной гипертензией и асимптомным атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий с целевыми цифрами артериального давления ниже 140/90 мм.рт.ст. [20]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

- За исключением острейшего периода ишемического инсульта гипотензивная терапия рекомендуется пациентам с артериальной гипертензией и симптомным атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий. Однако при проведении гипотензивной терапии следует учитывать риск усиления церебральной ишемии при артериальном давлении ниже 140/90 мм рт.ст.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Диета, физические упражнения и глюкозоснижающие препараты рекомендованы для пациентов с сахарным диабетом и атеросклерозом экстракраниальных артерий. Однако, польза для профилактики инсульта интенсивной глюкозоснижающей терапии до уровня гликогемоглобина A1c менее, чем 7.0%, не была установлена.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

- Назначение липидснижающих препаратов группы статинов в дозировке достаточной, чтобы уменьшить холестерин ЛПНП до уровня 70 мг/дл или ниже рекомендовано пациентам с сахарным диабетом и атеросклерозом экстракраниальных артерий для предотвращения ишемического инсульта и других ишемических сердечно-сосудистых нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Для асимтомных пациентов с "исключительно" высоким риском (несколько сопутствующих заболеваний одновременно) наилучшая медикаментозная терапия может быть оптимальным выбором вместо инвазивных процедур [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)