3.1 Консервативное лечение

- Асимптомным носителям мутации БГ не рекомендуется назначать каких-либо лекарственных препаратов с целью профилактики развития симптомов БГ [1, 4, 6, 12].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Этиопатогенетическое лечение БГ (в том числе для асимптомных носителей мутации заболевания) не разработано.

- Рекомендуется проводить пациентам медикаментозную терапию, направленную на симптоматическую коррекцию двигательных нарушений, аффективных и психотических расстройств [1, 4, 6, 12].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Подбор дозы каждого из лекарственных препаратов осуществляется индивидуально в пределах максимально разрешенной суточной дозы на основании оценки степени достижения желаемого клинического эффекта и при условии, что польза от применяемого препарата превышает потенциальные риски. При назначении любого лекарственного препарата, упомянутого в настоящих рекомендациях, необходимо также учитывать сведения, изложенные в инструкции по медицинскому применению (действующих в России и (или) за рубежом), а также сведения, изложенные в актуальной рецензируемой научной литературе. Индивидуальный подбор препаратов определяется сочетанием специфических моторных, когнитивных и психических нарушений у конкретного пациента в зависимости от формы и стадии заболевания [4].

- Для коррекции хореи при БГ рекомендуется применение тетрабеназина (при отсутствии у пациента суицидальных проявлений, дисфагии, депрессии, раздражительности, агрессии и иных противопоказаний к назначению тетрабеназина) [1, 4, 6, 12].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Основным механизмом действия тетрабеназина является селективное и обратимое ингибирование везикулярного переносчика моноаминов (ВПА) 2-го типа, который широко представлен в головном мозге (в частности, в полосатом теле) и участвует в цитоплазматическом транспорте дофамина и его депонировании в синаптических везикулах. Необходимо отметить, что при длительном применении эффективность тетрабеназина становится менее выраженной несмотря на повышение дозы препарата. Действие тетрабеназина в отношении хореи необходимо соотносить с возможными нежелательными реакциями от его применения: нарушение сна, беспокойство, депрессия, тревога и паркинсонизм. Депрессия при БГ ассоциирована с суицидальным поведением. Также, по данным РКИ, применение тетрабеназина приводило к небольшому снижению функционального балла по шкале UHDRS, а также несколько ухудшало показатель чтения слов в тесте Струпа на интерференцию, что является неблагоприятным прогностическим признаком в решении задач финансового характера и способности безопасного вождения автомобиля. Применение тетрабеназина сопряжено также с возможным развитием дисфагии, которая является фактором риска аспирационной пневмонии, одной из частых причин смерти при БГ. Таким образом, легкая депрессия до или после начала лечения не является противопоказанием к терапии тетрабеназином, однако может потребовать совместного применения антидепрессанта. Тетрабеназин может рассматриваться как препарат выбора для коррекции хореи при отсутствии в клинической картине у пациента тяжелой депрессии, психоза или агрессивного поведения. На поздних стадиях заболевания, сопровождающихся акинезией, выраженной мышечной ригидностью и (или) спастичностью, требуется отмена тетрабеназина, так как последний усиливает выраженность этих симптомов. Помимо этого, применение тетрабеназина может приводить к удлинению интервала QTc, что требует ЭКГ-мониторинга при подборе дозы препарата. Начальная доза тетрабеназина составляет 12,5 мг в сутки; увеличивать суточную дозу (которая разделяется на 2 - 3 приема) рекомендуется на 12,5 мг с шагом в одну неделю до достижения оптимального клинического эффекта (рекомендуемая максимальная суточная доза - 75 мг) [4, 7].

- Если для коррекции хореи применение тетрабеназина противопоказано (при наличии у пациента депрессии, агрессивного поведения, психотической симптоматики, либо при предполагаемой низкой приверженности пациента лечению и пр.) или неэффективно, рекомендуется применение нейролептиков [1, 4, 6, 12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Одним из должного образа спланированных клинических исследований по применению нейролептиков при БГ является исследование атипичного нейролептика тиаприда. В 9-недельном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании с участием 29 пациентов с БГ тиаприд в дозе 3 г/сутки превзошел плацебо по эффективности коррекции хореи. Вместе с тем, 3 г/сутки является для тиаприда токсической дозой - применение тиаприда ассоциировалось с седативным эффектом и экстрапирамидными нежелательными реакциями, в то время как более низкие дозы этого лекарственного препарата были менее эффективны.

Результаты другого исследования с участием 6 пациентов с БГ показали, что нейролептик третьего поколения арипипразол сопоставим по эффективности в отношении коррекции хореи с тетрабеназином, обладая при этом меньшей способностью вызывать седативный эффект и депрессию.

Подавляющее действие нейролептика первого поколения галоперидола** на хорею также сопоставимо с тетрабеназином, что было показано в простом слепом перекрестном исследовании с участием 11 больных с БГ. У трех пациентов из группы тетрабеназина была констатирована тяжелая депрессия и одна суицидальная попытка, в то же время у трех пациентов из группы галоперидола** развились поздние дискинезии. Применение галоперидола** рекомендуется начинать с дозы 0,5 - 1 мг/сутки; максимальная доза галоперидола** - 10 - 15 мг/сутки.

Наконец, в открытом двухнедельном клиническом исследовании атипичного нейролептика оланзапина** с участием 9 пациентов с БГ была показана заметная эффективность последнего по уменьшению выраженности хореических гиперкинезов, и как следствие, улучшению ходьбы и функции мышц оролингвальной группы, уменьшению выраженности глазодвигательных нарушений. Оланзапин** принимается один раз в сутки; рекомендуемая начальная доза - 1,25 - 2,5 мг/сутки; максимальная суточная доза - 10 - 15 мг/сутки. Важно, что оланзапин** доступен в форме таблеток, диспергируемых в полости рта, что может быть удобным для применения у пациентов с дисфагией.

Применение нейролептиков может быть также полезно при коррекции снижения массы тела и нарушений сна. Это особенно применимо к атипичным нейролептикам, в частности, к оланзапину**.

В случае наличия у пациента легко выраженной хореи в сочетании с рядом психических проявлений БГ (например, раздражительности) возможно применение сульпирида**.

Нежелательные реакции, потенциально ограничивающие применение нейролептиков, включают в себя дискинезии, паркинсонизм и метаболический синдром. Атипичные нейролептики второго поколения в связи с их лучшим профилем безопасности назначаются чаще, чем нейролептики первого поколения. Вместе с тем, атипичный нейролептик клозапин, несмотря на свою эффективность в отношении двигательных и психических проявлений БГ, применяется довольно редко в связи с риском развития на фоне лечения агранулоцитоза и необходимостью постоянного контроля формулы крови.

- Для коррекции хореи при невозможности применения тетрабеназина или нейролептиков рекомендуется рассмотреть возможность применения высоких доз клоназепама** [1, 4, 6, 12].