Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНО
Приказом 
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 № 176
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 15.08.2011 № 918н)
Код формы по ОКУД		
Министерство здравоохранения	Код учреждения по ОКПО		
Российской Федерации	Медицинская документация		
Наименование учреждения	

Форма №		/у-2001 г.	
УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по

(административная территория)

(И.О.Ф., подпись)
“		”		20		г.	
			(дата)				
Печать учреждения
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
условий труда работника при подозрении у него
профессионального заболевания (отравления)
	№		
(число, месяц, год)			
1. Работник  
(фамилия, имя, отчество)
1.1. Год рождения  

1.2. Основанием для составления настоящей санитарно-гигиенической характеристики является извещение  

(наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес, дата)
2. Наименование предприятия (работодателя)  

(полное наименование, юридический адрес, фактический адрес, форма собственности,

коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ)

2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)  

2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя  

3. Профессия или должность работника  

(по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94)
3.1. Общий стаж работы  

3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)  

3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать профзаболевание 
(отравление)  

3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке)  

Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой “со слов работающего” (без письменного подтверждения работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация однозначно не признается).

4. Описание условий труда на данном участке

(достаточность площади, объема, расстановка оборудования

и его характеристика (герметизация, автоматизация, паспорта вентустановок и др.),

состояние световой среды, НТД на оборудование,

несоблюдение технологических регламентов, производственного процесса,

нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов,

рабочего инструментария; нарушения режима труда, наличие аварийных ситуаций,

выход из строя защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных правил,

норм и гигиенических нормативов, правил по охране труда;

несовершенство технологии, механизмов, оборудования, инструментария;

неэффективность работы вентиляции, кондиционирования воздуха,

защитных средств, механизмов, средств индивидуальной защиты;

отсутствие мер и средств спасательного характера)
Работа на открытой территории: показатели максимальной и минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации для данной местности, для теплого и холодного периодов  

4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций, производственной деятельности с указанием всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса, их источников, длительность времени их воздействия в % (технологическая и техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический режим, материалы аттестации рабочих мест)  

4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ, ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности, санитарно-эпидемиологическое заключение и др.)  

4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод, сменность, наличие, продолжительность и соблюдение регламентированных перерывов (табель учета рабочего времени), наличие сверхурочных работ  

4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки, обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного производственного фактора, систематичность применения, нарушение правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция по охране труда)  

5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и инструментальных исследований (по возможности приводятся в динамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о лабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования, дата проведения указанных исследований. Если используются архивные или литературные данные, указать источник, год. Обязательно указывается время воздействия вредного фактора в течение смены  

6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической природы:
фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
6.1.  
(Вредные вещества 1 – 2 класса опасности, за исключением перечисленных ниже)

6.2.  
(Вредные вещества 3 – 4 класса опасности, за исключением перечисленных ниже)
6.3.  
(Вещества, опасные для развития острого отравления:

с остронаправленным механизмом действия, раздражающего действия)
6.4.  
(Канцерогены)
6.5.  
(Аллергены)
6.6.  
(Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны (эстрогены))
6.7.  
(Наркотические анальгетики)
7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами  
(согласно ГН)
8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ, биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК 		раз)

8.1.  
(Микроорганизмы – продуценты, препараты, содержащие живые клетки

и споры микроорганизмов)
8.2.  
(Белковые препараты)
8.3.  
(Патогенные микроорганизмы)
8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний

9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно фиброгенного
действия, асбестсодержащих пыль: фактическая концентрация, ПДК, кратность 
превышения
9.1.  
(Пыли выраженно- и умереннофиброгенные (А))
9.2.  
(Пыли слабофиброгенные (В))
9.3.  
(Асбестсодержащие пыли)
10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук (фактические уровни, ПДУ, степень превышения)
10.1.  
(Шум (эквивалентный уровень звука, дБА))
10.2.  
(Вибрация локальная (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ))
10.3.  
(Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ))
10.4.  
(Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин))
10.5.  
(Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3 октавных полосах частот, дБ))
10.6.  
(Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ))
11. Показатели микроклимата для производственных помещений (параметры, степень соответствия санитарным нормам)
11.1.  
(Температура воздуха, град. С)
11.2.  
(Скорость движения воздуха, м/с)
11.3.  
(Влажность воздуха, %)
11.4.  
(ТНС – индекс, С)
11.5.  
(Тепловое излучение, Вт/м2)
12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответствия показателей световой среды производственных помещений санитарно-гигиеническим нормам.
Естественное освещение:
12.1.  
(КЕО, %)
Искусственное освещение:
12.2.  
(Освещенность рабочей поверхности (Е, лк))
12.3.  
(Показатель ослепленности, Р, отн.ед.)
12.4.  
(Отраженная слепящая блесткость)
12.5.  
(Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %)
13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения  

14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений, ПДУ, степень превышения  

14.1.  
(Геомагнитное поле)
14.2.  
(Электростатическое поле)
14.3.  
(Постоянное магнитное поле)
14.4.  
(Электрические поля промышленной частоты (50 Гц))
14.5.  
(Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц))
14.6.  
(ЭМИ, создаваемые ВТД и ПВЭМ)
14.7.  
(ЭМИ радиочастотного диапазона:
0,01 – 0,03 МГц)
14.8.  
(0,03 – 3,0 МГц)
14.9.  
(3,0 – 30,0 МГц)
14.10.  
(30,0 – 300,0 МГц)
14.11.  
(300,0 МГц – 300,0 ГГц)
14.12.  
(ЭМИ оптического диапазона:
Лазерное излучение)
14.13.  
(Ультрафиолетовое излучение)
15. Показатели тяжести трудового процесса 1  

17. Показатели напряженности трудового процесса 2  

19. Наличие, состояние и использование санитарно-бытовых помещений

20. Обеспеченность питанием, в т.ч. профилактическим, лечебно-профилактическим

21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских осмотров), результаты  

22. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к профпатологу) для установления связи заболевания с профессией  

23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке, профессиональной группе  

24. Заключение о состоянии условий труда  

25. Санитарно-гигиеническую характеристику по условиям труда составил врач отдела ЦГСЭН  
(наименование отдела, отделения)

подпись  
(И.О.Ф. полностью)
Согласовано заведующим отделом, отделением  

С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены:
Работодатель		подпись		
	(И.О.Ф. полностью)			

Работник (доверенное лицо)		
подпись  
(И.О.Ф. полностью для доверенного лица)
Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в 		экз.